Приложение N 13

к Административному регламенту

Федеральной службы по техническому и экспортному

контролю по исполнению государственной функции

по лицензированию деятельности по технической

защите конфиденциальной информации

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО

НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ, ИНДИВИДУАЛЬНОМУ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЮ

                                      В Федеральную службу

                            по техническому и экспортному контролю

                            Заявление

           о переоформлении документа, подтверждающего

        наличие лицензии, индивидуальному предпринимателю

Прошу переоформить _______________________________________________

__________________________________________________________________

  (указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

        индивидуального предпринимателя, данные документа,

                  удостоверяющего его личность)

документ, подтверждающий наличие лицензии (регистрационный N _____

от "__" ________ 20__ г.),       на   осуществление   деятельности

по технической защите конфиденциальной информации в связи с ______

__________________________________________________________________

       (указывается основание для переоформления документа,

   подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с частью 1

   статьи 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ

         "О лицензировании отдельных видов деятельности")

Место жительства: ________________________________________________

                        (указывается адрес места жительства

                          индивидуального предпринимателя)

Адрес для переписки: _____________________________________________

                      (указываются почтовый адрес индивидуального

                         предпринимателя, адрес его электронной

                        почты (при наличии), контактный телефон)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

      (указываются адреса мест осуществления лицензируемого

                        вида деятельности)

Государственный    регистрационный    номер   записи   о  внесении

изменений   в   единый   государственный   реестр   индивидуальных

предпринимателей    (в    связи   с   переоформлением   документа,

подтверждающего наличие лицензии) ________________________________

Данные  документа,   подтверждающего   факт  внесения  изменений в

единый   государственный  реестр  индивидуальных  предпринимателей

__________________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

         подтверждающего факт внесения изменений в единый

     государственный реестр индивидуальных предпринимателей,

   наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего

              государственную регистрацию изменений)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________

Данные     документа,     подтверждающего     факт      постановки

индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе _______

__________________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя

      на учет в налоговом органе, наименование и адрес места

     нахождения налогового органа, осуществившего постановку

                        на налоговый учет)

Приложение: 1. Документ,   подтверждающий  уплату  государственной

            пошлины за переоформление  документа,  подтверждающего

            наличие лицензии.

            2.  Сведения  и  копии  документов,  перечень  которых

            определен положением о лицензировании конкретного вида

            деятельности.

                           (подпись, печать)   (инициалы, фамилия)