Заявление о предоставлении дубликата лицензии на осуществление деятельности по хранению и уничтожению химического оружия
Приложение N 3 к Административному регламенту Министерства промышленности и торговли Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по хранению и уничтожению химического оружия
-----------------------
¦ Бланк организации- ¦ Министерство промышленности
¦ лицензиата ¦ и торговли Российской Федерации
-----------------------
от "__" ________ 20__ г. N ____
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии
Заявитель _________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе
фирменное наименование, организационно-правовая
___________________________________________________________________________
форма юридического лица/для индивидуального предпринимателя -
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество)
Адрес места нахождения: ___________________________________________________
(для юридического лица - юридический адрес, для
индивидуального предпринимателя -
___________________________________________________________________________
адрес места жительства) (индекс, республика (область), населенный пункт,
улица, дом) (номер телефона и (при наличии)
___________________________________________________________________________
адрес электронной почты юридического лица/индивидуального предпринимателя)
(для индивидуального
___________________________________________________________________________
предпринимателя - данные документа, удостоверяющего его личность)
Адреса мест осуществления деятельности по хранению и уничтожению
химического оружия: _______________________________________________________
(индекс, республика (область), населенный пункт,
улица, дом, объект
___________________________________________________________________________
по уничтожению химического оружия)
ОГРН ______________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица; данные документа,
___________________________________________________________________________
подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый
государственный реестр юридических лиц,
___________________________________________________________________________
с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию)
___________________________________________________________________________
нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию; номер
телефона и (в случае, если имеется)
ИНН _______________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа
о постановке соискателя лицензии
___________________________________________________________________________
на учет в налоговом органе)
просит Вас предоставить дубликат лицензии на осуществление деятельности по
хранению и уничтожению химического оружия от _____________ за N ___________
(дата выдачи) (номер
лицензии)
___________________________________________________________________________
(указать причину подачи заявления)
Приложение: _______________________________________________________________
(документ, подтверждающий уплату государственной пошлины
за предоставление дубликата лицензии, в случае
___________________________________________________________________________
порчи лицензии к заявлению о предоставлении дубликата лицензии
прилагается испорченный бланк лицензии)
____________________________ ___________ _________________________
наименование должности подпись расшифровка подписи
руководителя организации
М.П.
Источник - Приказ Минпромторга России от 12.07.2012 № 944