36847
Приложение N 13
к Административному регламенту,
утвержденному приказом
Минпромторга России
от 10.11.2016 N 3985
Бланк организации
Исх. от
|
|
20
|
|
г.
|
|
Министерство промышленности и торговли Российской Федерации
|
N
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Китайгородский проезд, д.7,
г.Москва, 109074
|
Заявление
о предоставлении дубликата лицензии
|
(полное, и (в случае если имеется) сокращенное наименования юридического лица, его организационно-правовая форма)
|
в лице
|
|
|
(должность и ФИО руководителя)
|
просит предоставить дубликат лицензии на
|
|
|
(указывается вид деятельности в соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности")
|
за N
|
|
, предоставленной
|
|
"
|
|
"
|
|
г.
|
|
|
|
(наименование лицензирующего органа)
|
|
|
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности":
|
(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным положением о лицензировании соответствующего вида деятельности)
|
в связи с
|
|
|
(указать причины переоформления в соответствии с пунктами 1-10 статьи 18 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности")
|
Местонахождение заявителя
|
|
Почтовый адрес заявителя
|
|
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности по заявленным адресам):
|
Телефон (факс) с указанием кода города
|
|
Адрес электронной почты
|
|
ОГРН
|
|
,
|
|
|
|
|
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию
|
ИНН
|
|
,
|
|
|
|
|
данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
|
В случае принятия лицензирующим органом решения о переоформлении лицензии
(отметить нужное):
|
документ, подтверждающий наличие лицензии, прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;
|
|
документ, подтверждающий наличие лицензии, прошу направить в форме электронного документа;
|
|
документ, подтверждающий наличие лицензии, представитель организации получит в лицензирующем органе.
|
Взаимодействие с лицензирующим органом осуществляет
Должность руководителя
|
|
М.П.
(при наличии)
|
(должность, подпись, инициалы, фамилия)
|
Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на
|
|
л.
|