36844
Приложение 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
природопользования предоставления
государственной услуги по лицензированию
деятельности по сбору, транспортированию,
обработке, утилизации, обезвреживанию,
размещению отходов I-IV классов опасности,
утвержденному приказом Росприроднадзора
от 29.05.2020 N 585
ФОРМА
В
(указывается полное наименование
лицензирующего органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии
Регистрационный номер от " " 20 г.
Сведенияо лицензиате:
(для юридических лиц - полное и (при наличии) сокращенное наименования, в том числе фирменное наименование (при наличии), и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения, номер телефона и (при наличии) адрес электронной почты юридического лица; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность,
номер телефона и (при наличии) адрес электронной почты индивидуального предпринимателя
ОГРН(ОГРНИП)1:
(для юридических лиц - государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию; для индивидуальных предпринимателей - государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
ИНН2:
(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке соискателя
на учет в налоговом органе)
Прошу предоставить дубликат лицензии от " " г.
N
(указывается наименование лицензии)
в связи с:
(причина указывается в соответствии со статьей 17 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности")
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении и прилагающихся документах, подтверждаю.
Приложение: оригинал действующей лицензии на листах в 1 экземпляре3.
|
|
Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
отметить нужное:
|
|
|
выдать на бумажном носителе в территориальном органе Росприроднадзора
направить:
|
|
|
на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении,
|
|
|
через Единый портал предоставления государственных услуг
|
|
в форме электронного образа документа
|
|
в форме электронного образа документа
|
|
в форме электронного документа
|
|
в форме электронного документа
|
|
|
|
наименование заявителя -
для юридических лиц, ФИО заявителя - для индивидуальных предпринимателей
|
подпись заявителя (уполномоченного представителя), печать
(при наличии)
|
расшифровка подписи
|
_______________
1 Основной государственный регистрационный номер (Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя).
2 Идентификационный номер налогоплательщика.
3 Прилагается в случае порчи оригинала лицензии.