57759
Приложение N 22
к приказу Роскомнадзора
от 03.06.2013 N 591
В Федеральную службу по надзору
в сфере связи, информационных технологий
и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии
(реквизиты лицензии: N и дата)
на осуществление телевизионного вещания (радиовещания) на территории Российской Федерации
- Лицензиат
(организационно-правовая форма; полное и сокращенное наименование юридического лица)
(Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя)
Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе
Наименование и адрес налогового органа по месту регистрации юридического лица
|
|
|
|
|
|
|
(Индекс)
|
(республика, край, область, район)
|
(Город)
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ
4. Адрес (место нахождения) юридического лица
|
|
|
|
|
|
|
(Индекс)
|
(республика, край, область, район)
|
(Город)
Улица
|
|
, д.
|
|
корп.
|
|
, кв. (офис)
|
|
Телефон (включая код города)
|
|
, факс
|
|
Сайт/эл. почта
5. Почтовый адрес (адрес для переписки)
6. Реквизиты платежного документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины (номер, дата и сумма платежного документа, наименование плательщика (заявителя), банковские реквизиты плательщика (заявителя): наименование банка, номер отделения, дополнительного офиса, БИК, назначение платежа)
Заявитель
|
|
Подпись
|
|
|
(Ф.И.О. полностью, должность)
|
|
(первое лицо)
|
М.П.
|