Заявитель
|
|
|
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая
|
|
форма юридического лица/для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество)
|
Адрес места нахождения:
|
|
|
(для юридического лица - юридический адрес, для индивидуального предпринимателя -
|
|
адрес места жительства) (индекс, республика (область), населенный пункт, улица, дом) (номер телефона и (при наличии)
|
|
адрес электронной почты юридического лица/индивидуального предпринимателя) (для индивидуального
|
|
предпринимателя - данные документа, удостоверяющего его личность)
|
Адреса мест осуществления деятельности по хранению и уничтожению химического оружия:
|
|
(индекс, республика (область), населенный пункт, улица, дом, объект по
|
|
уничтожению химического оружия)
|
ОГРН
|
|
|
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; данные документа,
|
|
подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый
|
|
государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места
|
|
нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию; номер телефона (в случае, если имеется)
|
ИНН
|
|
|
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на
|
|
учет в налоговом органе)
|
просит Вас предоставить дубликат лицензии на осуществление деятельности по хранению и
|
уничтожению химического оружия от
|
|
за N
|
|
|
(дата выдачи)
|
|
(номер лицензии)
|
|
(указать причину подачи заявления)
|
Приложение:
|
|
|
(документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за
|
|
предоставление дубликата лицензии, в случае порчи лицензии к заявлению о предоставлении дубликата лицензии прилагается испорченный бланк лицензии)
|