36846
Приложение N 6
к Административному регламенту
Федеральной службы по ветеринарному и
фитосанитарному надзору по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
фармацевтической деятельности,
осуществляемой в сфере обращения
лекарственных средств для ветеринарного
применения, утвержденному
приказом Минсельхоза России
от 01.03.2016 N 80
ФОРМА
|
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО
ВЕТЕРИНАРНОМУ И
ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии
Прошу предоставить дубликат лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, осуществляемой в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения, выданного Россельхознадзором в связи с:
- утратой лицензии;
- порчей лицензии (испорченный бланк лицензии прилагается).
Сведения о заявителе
|
1
|
Полное наименование юридического лица/
Фамилия, имя и (в случае, если имеется), отчество индивидуального предпринимателя
|
|
2
|
Дата и номер лицензии
|
|
3
|
Телефон
|
|
4
|
Идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН)
|
|
5
|
Электронный адрес5
|
|
6
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии
|
|
в лице
|
|
,
|
|
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя)
|
|
действующего на основании
|
|
.
|
|
|
Прошу дубликат лицензии направить в форме электронного документа по
|
|
следующему адресу
|
|
|
|
Прошу дубликат лицензии направить в форме документа на бланке строгой
|
|
отчетности по следующему адресу
|
|
|
|
|
|
Получить лично
|
|
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя)
|
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
М.П.
|
(подпись)
|
5 Заполнять в случае, если имеется.