Наименование лицензиата
|
|
|
(для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность)
|
|
ОГРН
|
|
|
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
|
|
ИНН
|
|
|
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
|
|
Прошу оформить и выдать дубликат лицензии, выданной
|
|
|
(наименование федерального органа исполнительной власти,
|
|
выдавшего лицензию, номер и дата выдачи лицензии)
|
в связи с
|
|
|
(указывается причина запроса дубликата лицензии)
|
|
Приложение: 1. Оригинал лицензии, выданной ранее в установленном порядке на
|
|
л. в 1 экз.*
|
2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
|