Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры, по тушению лесных пожаров в связи с намерением выполнять новые работы

В _____________________________________
(наименование лицензирующего органа,
предоставившего лицензиату лицензию)
адрес: ________________________________

от ____________________________________
(наименование или Ф.И.О. лицензиата)
адрес: _______________________________,
телефон: __________, факс: ___________,
адрес электронной почты: ______________

Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры, по тушению лесных пожаров в связи с намерением выполнять новые работы
_________________________________ (далее - "Лицензиат"), руководствуясь
(наименование или Ф.И.О.
лицензиата)
п.  10  Положения  о  лицензировании  деятельности  по  тушению  пожаров  в
населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры,
по тушению лесных пожаров, утвержденного Постановлением Правительства РФ от
31.01.2012  N 69  "О  лицензировании  деятельности  по  тушению  пожаров  в
населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры,
по  тушению  лесных  пожаров",  ст. 18 Федерального закона  от 04.05.2011 N
99-ФЗ  "О лицензировании отдельных видов деятельности", просит переоформить
лицензию   от   "___"___________  ____  г.  серия  ______  N  ____________,
предоставленную   на   осуществление  деятельности  по  тушению  пожаров  в
населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры,
по тушению лесных пожаров, в связи с намерением выполнять с "___"__________
____ г. новые работы, а именно: __________________________________________.
Лицензиату принадлежат на праве собственности (или: ___________________) ______________ (здания/помещения/сооружения), расположенные по месту осуществления лицензируемого вида деятельности, а именно: _______________________, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним, что подтверждается _________________________________.
Лицензиату принадлежит на праве собственности (или: ___________________) следующее необходимое для осуществления лицензируемого вида деятельности:
техника: ______________________________________________________;
огнетушащие вещества: _________________________________________;
средства связи: _______________________________________________;
оборудование: _________________________________________________;
спецодежда: ___________________________________________________;
инструмент: ___________________________________________________;
техническая документация: _____________________________________.
Квалификация работников в области лицензируемого вида деятельности подтверждается следующими документами: __________________________________.
Стаж работы работников в области лицензируемого вида деятельности подтверждается следующими документами: __________________________________.
Отсутствие у работников лицензиата медицинских противопоказаний для исполнения должностных обязанностей подтверждается следующими документами: ______________________________________.

Приложения:
1. Оригинал действующей лицензии от "___"__________ ____ г. серия ______ N ___________.
2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии.
3. Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений и сооружений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, помещениях и сооружениях).
4. Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании и необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности: пожарной техники, огнетушащих веществ, средств связи, оборудования, спецодежды, инструмента и технической документации.
5. Копии документов, подтверждающих квалификацию работников, осуществляющих лицензируемый вид деятельности.
6. Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающих стаж работы работников лицензиата, осуществляющих лицензируемый вид деятельности.
7. Копии документов, подтверждающих отсутствие у работников лицензиата медицинских противопоказаний для исполнения должностных обязанностей.

"___"__________ ____ г.

_____________________ ___________________
(Ф.И.О.)             (подпись)