49367
Приложение N 11
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 134
(в ред. Приказа ФСТЭК РФ от 02.12.2020 N 142)
Форма
Бланк организации
(для юридического лица)
|
|
Федеральная служба
по техническому
и экспортному контролю
|
Старая Басманная ул., д. 17,
Москва, 105066
Исх. от 20 г.
N
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации юридическому лицу
Прошу переоформить
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
юридического лица, его организационно-правовая форма)
лицензию на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации,
регистрационный N
|
|
, предоставленную ФСТЭК России "
|
|
"
|
|
20
|
|
г.,
|
в связи с
.
(причины переоформления в соответствии с пунктами 1 - 10 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")
Виды выполняемых работ и (или) оказываемых услуг:
.
(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79)
Адрес юридического лица:
.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
.
Адрес для переписки: .
(почтовый адрес юридического лица)
Адрес электронной почты: .
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ,
.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ,
.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:
.
(указываются по собственной инициативе заявителя)
Уведомление о переоформлении лицензии прошу направить в форме электронного документа/на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Выписку из реестра лицензий прошу предоставить в форме электронного документа/на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения платы за предоставление выписки из реестра лицензий на бумажном носителе:
.
(указываются по собственной инициативе заявителя)
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
.
(фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов)
Приложение:
|
Сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, на л.
|
|
Опись прилагаемых документов на л.
|
|
|
|
|
|
(наименование должности руководителя юридического лица)
|
|
(подпись)
|
|
(инициалы, фамилия)
|
М.П.
(при наличии печати)