Соискатель лицензии
(лицензиат)
|
|
(полное и сокращенное наименование организации, в том числе фирменное наименование;
|
|
фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность)
|
в лице
|
|
|
(юридическое лицо - должность руководителя, фамилия, имя, отчество)
|
Адрес места нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя
|
|
|
Почтовый адрес
|
|
|
(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)
|
Номер телефона
|
|
номер факса
|
|
|
Адрес электронной почты (в случае, если имеется)
|
|
|
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
|
|
|
организационно-правовая форма юридического лица
|
|
|
ОГРН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(данные документа, подтверждающие факт внесения сведений (изменений) в ЕГРЮЛ или ЕГРИП, с указанием
|
|
адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
|
|
ИНН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
серия свидетельства
|
|
, N
|
|
, дата выдачи
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
просит переоформить лицензию на вид деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры, по тушению лесных пожаров (в части тушения лесных пожаров) по причине
|
|
|
(указать причину с указанием сведений, предусмотренных статьей 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")
|
|
Приложение: Документы для получения лицензии согласно описи на
|
|
л.
|