36386
Приложение N 2
к приказу Росздравнадзора
от 05.05.2014 N 3166
(в редакции приказа Росздравнадзора
от 23.12.2016 N 14754)
Регистрационный номер
|
|
от
|
|
|
заполняется Росздравнадзором (территориальным органом Росздравнадзора)
|
В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения
(территориальный орган Росздравнадзора)
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")*
Регистрационный N
|
|
лицензии на осуществление медицинской деятельности
|
от "
|
|
"
|
|
20
|
|
г.,
|
|
предоставленной
|
|
|
(наименование лицензирующего органа)
|
I. B связи с (нужное указать):
реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
изменением наименования лицензиата;
изменением адреса места нахождения лицензиата;
изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;
изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
изменением наименования вида деятельности*;
изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности;
истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности*
N
п/п
|
Сведения о заявителе
|
Сведения о лицензиате (лицензиатах)
|
Сведения о правопреемнике лицензиата (измененные сведения)
|
1.
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
|
|
|
2.
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
|
3.
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
4.
|
Адрес места нахождения юридического лица;
адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
|
|
|
5.
|
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
|
|
|
6.
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса
|
Выдан
|
|
|
Выдан
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование органа, выдавшего документ)
|
|
|
(наименование органа, выдавшего документ)
|
|
|
Дата выдачи
|
|
|
Дата выдачи
|
|
|
|
Бланк: серия
|
|
|
Бланк: серия
|
|
|
|
N
|
|
|
N
|
|
|
|
Адрес
|
|
|
Адрес
|
|
|
|
|
|
7.
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
8.
|
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
|
Выдан
|
|
|
Выдан
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование органа, выдавшего документ)
|
|
|
(наименование органа, выдавшего документ)
|
|
|
Дата выдачи
|
|
|
Дата выдачи
|
|
|
|
Бланк: серия
|
|
|
Бланк: серия
|
|
|
|
N
|
|
|
N
|
|
|
|
Адрес
|
|
|
Адрес
|
|
|
|
|
|
9.
|
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности
|
|
|
|
|
|
(орган, принявший решение)
|
|
|
Реквизиты документа
|
|
|
|
|
10.
|
Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования
|
Выдан
|
|
|
|
|
(наименование органа, выдавшего документ)
|
|
|
Дата выдачи
|
|
|
|
Бланк: серия
|
|
|
|
N
|
|
|
|
Адрес
|
|
|
|
|
11.
|
Адреса мест осуществления медицинской деятельности
|
|
|
12.
|
Номер телефона (в случае, если имеется) адрес электронной почты (в случае, если имеется)
|
|
13.
|
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)
|
Адрес электронной почты:
|
14.
|
Форма получения переоформленной лицензии на осуществление медицинской деятельности
|
** На бумажном носителе (лично)
** На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
** В форме электронного документа
|
II. В связи с (нужное указать):
изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;
намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать;
прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности;
прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность;
наличием в лицензии перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе медицинской деятельности, если нормативными правовыми актами Российской Федерации в указанный перечень внесены изменения
1.
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
|
|
2.
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
3.
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
4.
|
Адрес места нахождения юридического лица;
адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
|
|
5.
|
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
|
|
6.
|
Данные документа, подтверждающего факт
|
Выдан
|
|
|
|
внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса
|
|
(наименование органа, выдавшего документ)
|
|
|
Дата выдачи
|
|
|
|
Бланк: серия
|
|
|
|
N
|
|
|
|
Адрес
|
|
|
|
|
|
7.
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
8.
|
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
|
Выдан
|
|
|
|
|
(наименование органа, выдавшего документ)
|
|
|
Дата выдачи
|
|
|
|
Бланк: серия
|
|
|
|
N
|
|
|
|
Адрес
|
|
|
|
|
9.
|
Контактный номер телефона юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)
|
|
10.
|
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)
|
Адрес электронной почты:
|
11.
|
Форма получения переоформленной лицензии на осуществление медицинской деятельности
|
** На бумажном носителе (лично)
** На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
** В форме электронного документа
|
12.
|
** в связи с изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности
** в связи с намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать
|
12.1
|
Сведения о новых адресах мест осуществления медицинской деятельности.
Сведения о новых работах (услугах), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности
|
Приложение N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
|
12.2
|
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
|
Наименование органа (организации), выдавшего документ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата
|
|
|
|
Номер
|
|
|
|
|
12.3
|
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
|
Наименование органа (организации), выдавшего
|
|
документ
|
|
|
|
Дата
|
|
|
|
Номер
|
|
|
|
|
12.4
|
Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
|
Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением N 3 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
|
13.
|
** в связи с прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности
** в связи с прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
|
13.1
|
Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность.
Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, выполнение которых лицензиатом прекращается
|
Приложение N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности, которые лицензиатом прекращаются
|
13.2
|
Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности.
Дата фактического прекращения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат прекращает выполнять по адресу места осуществления медицинской деятельности, указанному в лицензии на осуществление медицинской деятельности
|
|
14.
|
Контактный телефон, факс лицензиата (в случае, если имеется)
|
|
15.
|
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)
|
Адрес электронной почты:
|
К заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагается опись документов согласно приложению N 2.
|
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)
|
* Далее - медицинская деятельность.
** Нужное указать.
Приложение N 1
к заявлению
Перечень
осуществляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
N
п/п
|
Адреса мест осуществления медицинской деятельности
|
Перечень осуществляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
|
|
|
|
|
|
|
Приложение N 2
к заявлению
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
|
|
(наименование лицензиата/правопреемника)
|
представил в Росздравнадзор (территориальный орган Росздравнадзора) нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности.
I. В связи с (нужное указать):
реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
изменением наименования лицензиата;
изменением адреса места нахождения лицензиата;
изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;
изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности;
прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность;
изменением наименования вида деятельности*;
изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности;
истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности*
N
п/п
|
Наименование документов
|
Количество листов
|
1.
|
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии*
|
|
2.
|
Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности
|
|
3.
|
Доверенность
|
|
II. В связи с (нужное указать):
изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;
намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать;
наличием в лицензии перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе медицинской деятельности, если нормативными правовыми актами Российской Федерации в указанный перечень внесены изменения
N
п/п
|
Наименование документов
|
Количество листов
|
1.
|
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии*
|
|
2.
|
Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности
|
|
3.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях*)
|
|
4.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
|
|
5.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
|
|
6.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копии договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
|
|
7.
|
Доверенность
|
|
Документы сдал соискатель
лицензии/уполномоченный представитель соискателя лицензии
|
|
Документы принял
должностное лицо Росздравнадзора (территориального органа Росздравнадзора)
|
|
|
|
(Ф.И.О., должность, подпись)
|
|
(Ф.И.О., должность, подпись)
|
|
|
Дата
|
|
(реквизиты доверенности)
|
|
Входящий N
|
|
|
|
Количество листов
|
|
М.П.
|
|
М.П.
|
* Копии документов, которые лицензиат вправе предоставить по собственной инициативе.
Приложение N 3
к заявлению
Реквизиты
документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
|
(наименование лицензиата и адрес места осуществления медицинской деятельности)
|
Наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение
|
Наименование медицинского изделия
|
Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия
|
|
|
|
|
|
|
|
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)
|
М.П.
* Данное основание переоформления лицензии распространяется только на те лицензии, которые были предоставлены до дня вступления Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в силу и срок действия которых истек.
** Данное основание переоформления лицензии распространяется только на те лицензии, которые были предоставлены до дня вступления Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в силу и срок действия которых истек.