Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры, по тушению лесных пожаров в связи с изменением адреса

______________________________________
(наименование лицензирующего органа,
предоставившего лицензиату лицензию)
адрес: _______________________________

от ___________________________________

адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры, по тушению лесных пожаров в связи с изменением адреса
Руководствуясь п. 9 Положения о лицензировании деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры, по тушению лесных пожаров, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 31.01.2012 N 69 "О лицензировании деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры, по тушению лесных пожаров", лицензиат просит переоформить лицензию от "___"___________ ____ г. серия ______ N _____________, предоставленную на осуществление деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры, по тушению лесных пожаров, в связи с намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности по не указанному в лицензии адресу: ______________________________________.
Лицензиату принадлежат на праве собственности/_________________________
(указать иное
законное основание)
здания,  помещения  и  сооружения,  расположенные  по  месту  осуществления
лицензируемого  вида  деятельности,  права  на которые  не зарегистрированы
в Едином  государственном  реестре  прав  на недвижимое  имущество и сделок
с ним, на основании _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты документов, подтверждающих наличие вышеуказанных
объектов недвижимости)

(в  случае,  если  такие  права  зарегистрированы  в  указанном  реестре, -
сведения об этих зданиях, помещениях и сооружениях).
Лицензиату принадлежит на праве собственности/_________________________
(указать иное
законное основание)
следующее необходимое для осуществления лицензируемого вида деятельности:
техника: ______________________________________________________;
огнетушащие вещества: _________________________________________;
средства связи: _______________________________________________;
оборудование: _________________________________________________;
спецодежда: ___________________________________________________;
инструмент: ___________________________________________________;
техническая документация: _____________________________________.
Квалификация работников в области лицензируемого вида деятельности подтверждается следующими документами: _________________________________.

Приложения:
1. Оригинал действующей лицензии от "___"__________ ____ г. серия _____ N ______________.
2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии.
3. Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений и сооружений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, помещениях и сооружениях).
4. Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании и необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности: пожарной техники, огнетушащих веществ, средств связи, оборудования, спецодежды, инструмента и технической документации.
5. Копии документов, подтверждающих квалификацию работников, осуществляющих лицензируемый вид деятельности.

"___"__________ ____ г.

_________________ _________________ ___________________
(должность)         (Ф.И.О.)          (подпись)
М.П.