36384
Приложение N 2
к приказу Минпромторга России
от 14.12.2011 N 1723
Бланк организации-
лицензиата
|
|
Министерство промышленности и торговли Российской Федерации
|
|
от
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г. N
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
Заявитель
|
|
|
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая
|
|
форма юридического лица/для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество)
|
Адрес места нахождения:
|
|
|
(для юридического лица - юридический адрес, для индивидуального предпринимателя -
|
|
адрес места жительства) (индекс, республика (область), населенный пункт, улица, дом) (номер телефона и (при наличии)
|
|
адрес электронной почты юридического лица/индивидуального предпринимателя) (для индивидуального
|
|
предпринимателя - данные документа, удостоверяющего его личность)
|
Адреса мест осуществления деятельности по хранению и уничтожению химического оружия:
|
|
(индекс, республика (область), населенный пункт, улица, дом, объект по
|
|
уничтожению химического оружия)
|
ОГРН
|
|
|
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; данные документа,
|
|
подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в единый
|
|
государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места
|
|
нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
|
ИНН
|
|
|
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на
|
|
учет в налоговом органе)
|
*просит переоформить лицензию на осуществление деятельности по хранению и уничтожению
|
химического оружия в связи с
|
|
|
|
Приложение: документы по прилагаемой описи на
|
|
листах.
|
|
|
|
|
|
наименование должности руководителя организации
|
|
подпись
|
|
расшифровка подписи
|
|
|
М.П.
|
|
|
________________
* 1. При намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, в заявлении о переоформлении лицензии указываются этот адрес и сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении деятельности по хранению и уничтожению химического оружия этому адресу.
2. В случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии, в заявлении о переоформлении лицензии указываются адреса, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена.
3. При намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих деятельность по хранению и уничтожению химического оружия, в заявлении о переоформлении лицензии указываются сведения о работах, об услугах, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать, или о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются. Сведения о работах, об услугах также указываются в заявлении, если они не были указаны в переоформляемой лицензии.
4. При намерении лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие деятельность по хранению и уничтожению химического оружия, в заявлении о переоформлении лицензии также указываются сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании данных услуг.
Приложение
к заявлению о переоформлении лицензии
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
к заявлению о переоформлении лицензии
N
п/п
|
Наименование документа
|
Количество листов
|
Дополнительные сведения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
наименование должности руководителя организации
|
|
подпись
|
|
расшифровка подписи
|
|
|
М.П.
|
|
|