36392
Приложение N 2
УТВЕРЖДЕНА
приказом Минобрнауки России
от 11.12.2012 N 1032
Форма
|
наименование лицензирующего органа
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности
Прошу переоформить лицензию(и) на осуществление образовательной деятельности
(или приложение(я) N
|
|
к лицензии на
|
осуществление образовательной деятельности), от
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.,
|
N
|
|
серия
|
|
, номер бланка
|
|
,
|
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)*
|
выданную
|
|
,
|
|
(наименование лицензирующего органа)
|
|
в связи с
|
|
|
(указывается основание для переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности)
|
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное
наименование лицензиата)
|
|
|
|
|
|
Организационно-правовая форма лицензиата
|
|
|
|
Место нахождения лицензиата
|
|
|
(указывается адрес места нахождения лицензиата)
|
|
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата
|
|
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
|
|
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в
Единый государственный реестр юридических лиц
|
|
|
|
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
|
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
|
|
|
|
|
|
|
(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)
|
по следующим образовательным программам:
N
п/п
|
Основные и дополнительные общеобразовательные программы
|
Вид образовательной программы (основная, дополнительная)
|
Уровень (ступень) образовательной программы
|
Наименование (направленность) образовательной программы
|
Нормативный срок освоения
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
N
п/п
|
Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы
|
Наименование образовательной программы
|
Уровень (ступень) образо-
вательной программы
|
Профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении образования
|
Вид образо-
вательной программы (основная, дополни-
тельная)
|
Норматив-
ный срок освоения
|
Код
|
Наименование
|
Код
|
Направления подготовки, специальности, профессии
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
N
п/п
|
Образовательные программы профессиональной подготовки
|
Код
|
Наименование профессии
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
|
|
2.
|
|
|
3.
|
|
|
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала
|
лицензиата****
|
|
|
|
|
|
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту
нахождения филиала
|
|
|
|
|
|
(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)
|
по следующим образовательным программам:
N
п/п
|
Основные и дополнительные общеобразовательные программы
|
Вид образовательной программы (основная, дополнительная)
|
Уровень (ступень) образовательной программы
|
Наименование (направленность) образовательной программы
|
Нормативный срок освоения
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
N
п/п
|
Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы
|
Наименование образовательной программы
|
Уровень (ступень) образо-
вательной программы
|
Профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении образования
|
Вид образо-
вательной программы (основная,
дополни-
тельная)
|
Норматив-
ный срок освоения
|
Код
|
Наименование
|
Код
|
Направления подготовки, специальности, профессии
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
N
п/п
|
Образовательные программы профессиональной подготовки
|
Код
|
Наименование профессии
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
|
|
2.
|
|
|
3.
|
|
|
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины, лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности, и (или)
приложения(й) к ней
|
|
|
|
Номер телефона (факса) лицензиата
|
|
|
Номер телефона (факса) филиала лицензиата
|
|
|
Адрес электронной почты лицензиата
|
|
|
Адрес электронной почты филиала лицензиата
|
|
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:
|
да/нет
|
|
Дата заполнения
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
(наименование должности руководителя организации)
|
|
(подпись руководителя организации)
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации)
|
М.П.
|
* В случае реорганизации в форме слияния, присоединения, преобразования указываются реквизиты лицензий на осуществление образовательной деятельности всех реорганизуемых юридических лиц.
**** Информация указывается по каждому филиалу отдельно.