36253
Приложение N 3 к Регламенту,
утвержденному приказом Минсельхоза России
от 11.06.2009 N 222 (в редакции
приказа Минсельхоза России
от 17.08.2010 N 287)
В Федеральную службу по ветеринарному и фитосанитарному надзору
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств, предназначенных для животных
Лицензия N
|
|
, выдана
|
|
|
|
|
(наименование лицензирующего органа)
|
на срок с
|
|
по
|
|
|
|
в связи с:
|
|
реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
|
|
изменением наименования юридического лица;
|
|
изменением места нахождения юридического лица;
|
|
изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом;
|
|
|
реорганизацией юридических лиц в форме слияния.
|
(нужное указать)
|
Сведения о заявителе
|
1.
|
Полное наименование
|
|
2.
|
Сокращенное наименование1
|
|
3.
|
Фирменное наименование1
|
|
4.
|
Организационно-правовая форма
|
|
5.
|
Юридический адрес
|
|
6.
|
Место нахождения, фактический адрес
|
|
7.
|
Адреса мест осуществления деятельности
|
|
8.
|
Телефон/факс
|
|
9.
|
ОГРН
|
|
10.
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ
|
Выдан
|
|
|
|
орган, выдавший документ
|
|
Дата выдачи
|
|
|
Бланк: серия
|
|
|
N
|
|
|
|
11.
|
ИНН
|
|
12.
|
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
|
Выдан
|
|
|
|
орган, выдавший документ
|
|
Дата выдачи
|
|
|
Бланк: серия
|
|
|
N
|
|
|
|
|
в лице
|
|
|
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя)
|
действующего на основании
|
|
, просит переоформить документ,
|
подтверждающий наличие лицензии на производство лекарственных средств, предназначенных для животных, согласно прилагаемым документам, указанным в приложении к заявлению о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины) за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
|
Руководитель юридического лица
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
М.П.
|
|
|
________________
1Заполнять в случае, если имеется.
Приложение к заявлению
о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
Опись
документов, представленных соискателем лицензии (лицензиатом),
для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств, предназначенных для животных лицензии
Настоящим удостоверяется, что
|
|
,
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
представитель соискателя лицензии (лицензиата)
|
|
|
(наименование соискателя лицензии (лицензиата)
|
представил, а лицензирующий орган
|
|
принял
|
|
(наименование лицензирующего органа)
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
за N
|
|
|
нижеследующие документы:
|
N п/п
|
Наименование документа
|
Кол-во листов
|
Доп. пред-
став-
лено
|
1.
|
Заявление о предоставлении лицензии с приложением от
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование соискателя лицензии (лицензиата)
|
|
|
2.
|
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии
(п.3 ст.11 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")
|
|
|
Документы, которые могут быть представлены дополнительно
|
|
|
3.
|
Копия документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(дата, серия и номер бланка)
|
|
|
4.
|
|
|
|
Документы представлены
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
М.П.
|
|
Документы приняты
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|