zayavlenie-o-pereoformlenii-dokumenta
Приложение
к Письму Росзравнадзора
от 04.08.2005 N 02И-395/05
Регистрационный номер: __________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление деятельности по производству
лекарственных средств
регистрационный N _________, выданного ___________________________
(наименование лицензирующего
органа)
на срок с ___________ по ___________
в связи с:
_________ <*> реорганизацией юридического лица в форме
преобразования
_________ <*> изменением наименования юридического лица
_________ <*> изменением места нахождения юридического лица
_________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого
вида деятельности юридическим лицом
_________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
--------------------------------
<*> Нужное указать.
Организация-заявитель:
┌───┬─────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐
│ │ Сведения о заявителе │Сведения о лицензиате│Сведения о правопре-│
│ │ │ │емнике │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 1 │Организационно-правовая │ │ │
│ │форма и полное наименование│ │ │
│ │юридического лица │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 2 │Сокращенное наименование <*> │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 3 │Фирменное наименование <*> │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 4 │Место нахождения юридического│ │ │
│ │лица │ │ │
│ │(с указанием почтового│ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 5 │Адреса мест осуществления│1. Адрес: ___________│1. Адрес: __________│
│ │лицензируемого вида│Основание │Основание │
│ │деятельности │использования: │использования: │
│ │(адреса территориально│_____________________│____________________│
│ │обособленных подразделений и│Вид обособленного│Основание изменения:│
│ │объектов) │объекта: │____________________│
│ │ │_____________________│2. │
│ │ │Виды работ,│3. │
│ │ │осуществляемых на│4. │
│ │ │объекте: │5. │
│ │ │_____________________│ │
│ │ │2. │ │
│ │ │3. │ │
│ │ │4. │ │
│ │ │5. │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 6 │Почтовый адрес лицензиата │ │ │
│ │(с указанием почтового│ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 7 │ОГРН │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 8 │Данные документа,│Выдан _______________│Выдан ______________│
│ │подтверждающего факт внесения│_____________________│____________________│
│ │сведений о юридическом лице│ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │в Единый государственный│ документ) │ документ) │
│ │реестр (ЕГРЮЛ) │Дата выдачи _________│Дата выдачи ________│
│ │ │Бланк: серия ________│Бланк: серия _______│
│ │ │N __________ │N __________ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│ 9 │ИНН │ │ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│10 │Наименование, код│Код подразделения ___│Код подразделения __│
│ │подразделения, адрес│_____________________│____________________│
│ │налоговой инспекции │Адрес налоговой│Адрес налоговой│
│ │(с указанием почтового│инспекции │инспекции │
│ │индекса) │_____________________│____________________│
│ │ │_____________________│____________________│
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│11 │Данные документа о постановке│Выдан _______________│Выдан ______________│
│ │лицензиата на учет в│_____________________│____________________│
│ │налоговом органе │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │ │ документ) │ документ) │
│ │ │Дата выдачи _________│Дата выдачи ________│
│ │ │Бланк: серия ________│Бланк: серия _______│
│ │ │N __________ │N __________ │
├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┴────────────────────┤
│12 │ГРН │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│13 │Данные документа,│Выдан ____________________________________│
│ │подтверждающего внесение│ (орган, выдавший документ) │
│ │изменений в сведения о│Дата выдачи _____________________________│
│ │юридическом лице,│Бланк: серия ___________ N _______________│
│ │содержащиеся в Едином│ │
│ │государственном реестре │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│14 │Решение учредителя │Оформлено "__" ___________ ____ г. │
│ │(иного уполномоченного органа│Утверждено __________________________ │
│ │юридического лица) │Номер решения ___________ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│15 │Контактный телефон, факс │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│16 │Адрес электронной почты │ │
└───┴─────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Если таковые имеются.
в лице __________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить: документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление деятельности по производству лекарственных средств.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере
100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"__" ________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя _________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Памятка лицензиату
В соответствии со статьей 11 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в случаях:
- реорганизации юридического лица в форме преобразования;
- изменения его наименования или места его нахождения;
- изменения адресов мест осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности -
лицензиат - юридическое лицо или его правопреемник обязаны подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.
В заявлении указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц.
Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не позднее чем через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц либо со дня изменения адресов мест осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности.
В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния при наличии на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности такой правопреемник вправе подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, в порядке, предусмотренном настоящей статьей.
В переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, может быть отказано в случае представления лицензиатом или его правопреемником неполных или недостоверных сведений.
Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, направляется (вручается) лицензиату или его правопреемнику в письменной форме с указанием причин отказа.