karta
Приложение N 3
к Инструкции
о порядке проведения военно-врачебной
экспертизы в Вооруженных Силах
Российской Федерации
(пп. 91, 95, 140, 239)
┌────────────┐
│ Место │
│ для │
│фотокарточки│
└────────────┘
(печать
военного
комиссариата,
воинской
части)
КАРТА
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА,
ПОСТУПАЮЩЕГО НА ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО КОНТРАКТУ
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения _____________________
__________________________________________________________________
2. Место жительства __________________________________________
__________________________________________________________________
3. Перенесенные заболевания, в т.ч. инфекционные заболевания
за последние 12 месяцев __________________________________________
__________________________________________________________________
4. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Сведения о пребывании на диспансерном учете (наблюдении)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Род войск, военно-учетная специальность (воинская
должность) _______________________________________________________
7. Результаты исследований:
Исследования
|
Дата
проведения
|
Результат
|
Рост/масса тела
|
|
|
Общий анализ крови
|
|
|
Анализ крови на вирус иммунодефицита че-
ловека
|
|
|
Анализ крови на серологические реакции
на сифилис
|
|
|
Общий анализ мочи
|
|
|
Флюорография органов грудной клетки
|
|
|
ЭКГ-исследование
|
|
|
Исследование на наркотические вещества
|
|
|
Другие исследования
|
|
|
8. Результаты освидетельствования:
┌────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
│ Врачи-специалисты │ Предварительное │ Окончательное │
│ │освидетельствование │освидетельствование │
│ │"__" ________ 200_ г.│"__" ________ 200_ г.│
├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│Хирург │ │ │
├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│Терапевт │ │ │
├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│Невропатолог │ │ │
├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│Психиатр │ │ │
├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│Окулист │ │ │
├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│Оториноларинголог │ │ │
├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│Стоматолог │ │ │
├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│Дерматовенеролог │ │ │
├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│Другие врачи-специа-│ │ │
│листы ├─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │
├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│Диагноз (по-русски) │ │ │
├────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│Заключение о кате- │На основании статьи │На основании статьи │
│гории годности к во-│__________ графы ____│__________ графы ____│
│енной службе │расписания болезней │расписания болезней │
│ │и ТДТ (приложение к │и ТДТ (приложение к │
│ │Положению о военно- │Положению о военно- │
│ │врачебной экспертизе,│врачебной экспертизе,│
│ │утвержденному Поста- │утвержденному Поста- │
│ │новлением Правитель- │новлением Правитель- │
│ │ства Российской Феде-│ства Российской Феде-│
│ │рации 2003 г. N 123 _│рации 2003 г. N 123 _│
│ │_____________________│_____________________│
│ │ │ │
│ │Председатель ВВК ____│Председатель ВВК ____│
│ │_____________________│_____________________│
│ │ (воинское звание, │ (воинское звание, │
│ │_____________________│_____________________│
│ │ подпись, инициал │ подпись, инициал │
│ │ имени, фамилия) │ имени, фамилия) │
│ │ │ │
│ │Секретарь │Секретарь │
│ │ВВК _________________│ВВК _________________│
│ │ (подпись, инициал│ (подпись, инициал│
│ │ имени, фамилия) │ имени, фамилия) │
│ │ │ │
│ │М.П. │М.П. │
└────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┘