karta
Приложение N 6
к Инструкции
о порядке проведения военно-врачебной
экспертизы в Вооруженных Силах
Российской Федерации
(пп. 101, 102, 105, 107,
108, 113, 114, 116, 239)
┌────────────┐
│ Место │
│ для │
│фотокарточки│
└────────────┘
(печать
военного
комиссариата,
войсковой
части)
КАРТА
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА,
ПОСТУПАЮЩЕГО В УЧИЛИЩЕ, ВОЕННО-УЧЕБНОЕ ЗАВЕДЕНИЕ
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения _____________________
__________________________________________________________________
(на военнослужащего указать воинское звание)
2. Место жительства (адрес) __________________________________
(на военнослужащего указать адрес
и условное наименование части)
__________________________________________________________________
3. Перенесенные заболевания, в т.ч. инфекционные заболевания
за последние 12 месяцев __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Сведения о пребывании на диспансерном учете (наблюдении)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Результаты обследования и освидетельствования:
Обследование
|
Освидетельствование
|
предварительное
|
окончательное
|
1
|
2
|
3
|
Жалобы и анамнез
|
|
|
Флюорография органов
грудной клетки
|
|
|
Рентгенография околоно-
совых пазух
|
|
|
Общий анализ крови
|
|
|
Анализ крови на вирус
иммунодефицита
человека
|
|
|
Анализ крови на сероло-
гические реакции на
сифилис
|
|
|
Исследование на предмет
употребления наркотичес-
ких веществ
|
|
|
ЭКГ-исследования
|
|
|
Общий анализ мочи
|
|
|
Другие исследования
|
|
|
Рост/масса тела
|
|
|
Динамометрия ручная:
(правая/левая кисть)
|
|
|
Динамометрия становая
|
|
|
Терапевт
Эндокринная система
|
|
|
Сердечно-сосудистая сис-
тема
|
|
|
Функциональная проба:
|
в по-
кое
|
после
наг-
рузки
|
через 2
мин.
|
в по-
кое
|
после
наг-
рузки
|
через 2
мин.
|
- пульс в минуту
|
|
|
|
|
|
|
- артериальное давление
|
|
|
|
|
|
|
Органы дыхания
|
|
|
Органы пищеварения
|
|
|
Почки
|
|
|
Селезенка
|
|
|
Диагноз:
|
|
|
Заключение:
|
|
|
Дата, подпись, инициал
имени, фамилия врача
|
|
|
Хирург
Лимфатические узлы
|
|
|
Костно-мышечная система
|
|
|
Периферические сосуды
|
|
|
Мочеполовая система
|
|
|
Анус и прямая кишка
|
|
|
Диагноз:
|
|
|
Заключение:
|
|
|
Дата, подпись, инициал
имени, фамилия врача
|
|
|
Невропатолог
Черепно-мозговые нервы
|
|
|
Двигательная сфера
|
|
|
Рефлексы
|
|
|
Чувствительность
|
|
|
Вегетативная нервная
система
|
|
|
Диагноз:
|
|
|
Заключение:
|
|
|
Дата, подпись, инициал
имени, фамилия врача
|
|
|
Психиатр
Восприятие
|
|
|
Интеллектуально-мнести-
ческая сфера
|
|
|
Эмоционально-волевая
сфера
|
|
|
Диагноз:
|
|
|
Заключение:
|
|
|
Дата, подпись, инициал
имени, фамилия врача
|
|
|
Офтальмолог
|
правый
глаз
|
левый
глаз
|
правый
глаз
|
левый
глаз
|
Цветоощущение
|
|
|
|
|
Острота зрения без кор-
рекции
|
|
|
|
|
Острота зрения с коррек-
цией
|
|
|
|
|
Рефракция скиаскопически
|
|
|
|
|
Бинокулярное зрение
|
|
|
|
|
Ближайшая точка ясного
зрения
|
|
|
|
|
Слезные пути
|
|
|
|
|
Веки и конъюнктивы
|
|
|
|
|
Положение и подвижность
глазных яблок
|
|
|
|
|
Зрачки и их реакция
|
|
|
|
|
Оптические среды
|
|
|
|
|
Глазное дно
|
|
|
|
|
Диагноз:
|
|
|
Заключение:
|
|
|
Дата, подпись, инициал
имени, фамилия врача
|
|
|
Оториноларинголог
Речь
|
|
|
Носовое дыхание
|
справа
|
слева
|
справа
|
слева
|
|
|
|
|
Восприятие шепотной речи
|
|
|
|
|
Барофункция уха
|
|
|
|
|
Функции вестибулярного
аппарата
|
|
|
|
|
Обоняние
|
|
|
|
|
Диагноз:
|
|
|
Заключение:
|
|
|
Дата, подпись, инициал
имени, фамилия врача
|
|
|
Стоматолог
Прикус
|
|
|
Слизистая полости рта
|
|
|
Зубы
|
|
|
Десны
|
|
|
Диагноз:
|
|
|
Заключение:
|
|
|
Дата, подпись, инициал
имени, фамилия врача
|
|
|
Дерматовенеролог
|
|
|
Диагноз:
|
|
|
Заключение:
|
|
|
Дата, подпись, инициал
имени, фамилия врача
|
|
|
Другие врачи-специалис-
ты
|
|
|
|
|
Диагноз, заключение, да-
та, подпись, инициал
имени, фамилия врача
|
|
|
7. Заключения военно-врачебных комиссий:
а) при предварительном медицинском освидетельствовании
_____________________________________ "__" __________ 200_ г.:
(указать наименование комиссии)
на основании статьи ______ графы ____ расписания болезней и
ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,
утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации
2003 года N 123)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель комиссии ________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал
имени, фамилия)
Секретарь комиссии ___________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
б) при окончательном медицинском освидетельствовании
________________________________________ "__" ___________ 200_ г.:
(указать наименование комиссии)
на основании статьи _____ графы _____ расписания болезней и ТДТ
(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,
утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации
2003 года N 123) _________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель комиссии ________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал
имени, фамилия)
Секретарь комиссии ___________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.