karta
Приложение N 12
к Инструкции
о порядке проведения военно-врачебной
экспертизы в Вооруженных Силах
Российской Федерации
(п. 140)
КАРТА
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА,
ПОДЛЕЖАЩЕГО ПРИЗЫВУ НА ВОЕННУЮ СЛУЖБУ
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения (день, месяц, год) __
__________________________________________________________________
2. Место жительства __________________________________________
3. Профилактические прививки _________________________________
4. Перенесенные заболевания и данные о диспансерном учете
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Результаты обследования:
Исследования
|
"__" _____ 200_ г.
|
"__" _____ 200_ г.
|
"__" _____ 200_ г.
|
Общий анализ крови
|
|
|
|
Общий анализ мочи
|
|
|
|
Флюорография (рент-
ген) органов груд-
ной клетки
|
|
|
|
ЭКГ исследование
|
|
|
|
Другие исследования
|
|
|
|
Рост/масса тела
|
|
|
|
7. Результаты освидетельствования:
┌─────────────────┬───────────┬───────────────────────────────────┬───────────────────────┐
│Врачи-специалисты│Постановка │ Призыв на военную службу │Медицинский осмотр на │
│ │на воинский│ │ сборном пункте │
│ │ учет │ │ │
│ ├───────────┼───────────┬───────────┬───────────┼───────────┬───────────┤
│ │"__" ______│"__" ______│"__" ______│"__" ______│"__" ______│"__" ______│
│ │200_ г. │200_ г. │200_ г. │200_ г. │200_ г. │200_ г. │
├─────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │
├─────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│Хирург │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│Терапевт │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│Невропатолог │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│Психиатр │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│Окулист │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│Оториноларинголог│ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│Стоматолог │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│Дерматовенеролог │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│Другие врачи-спе-│ │ │ │ │ │ │
│циалисты ├───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│Итоговое заключе-│ │ │ │ │ │ │
│ние о категории │ │ │ │ │ │ │
│годности к воен- │ │ │ │ │ │ │
│ной службе, пока-│ │ │ │ │ │ │
│зателе предназна-│ │ │ │ │ │ │
│чения │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│Подпись врача, │___________│___________│___________│___________│___________│___________│
│руководящего ра- │ (подпись │ (подпись │ (подпись │ (подпись │ (подпись │ (подпись │
│ботой по медицин-│___________│___________│___________│___________│___________│___________│
│скому освидетель-│ инициал │ инициал │ инициал │ инициал │ инициал │ инициал │
│ствованию граждан│ имени, │ имени, │ имени, │ имени, │ имени, │ имени, │
│ │ фамилия) │ фамилия) │ фамилия) │ фамилия) │ фамилия) │ фамилия) │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ М.П. │ М.П. │ М.П. │ М.П. │ М.П. │ М.П. │
└─────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┘