karta
Приложение N 4
к Положению (п. 15, 22, 55)
ФОРМА
место
для
фотокарточки
КАРТА
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА,
ПОСТУПАЮЩЕГО В ВОЕННО-УЧЕБНОЕ ЗАВЕДЕНИЕ
ПО ПОДГОТОВКЕ ЛЕТНОГО СОСТАВА
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Год рождения __________________________________________________
3. Образование ___________________________________________________
4. Основная профессия ____________________________________________
5. Постоянное место жительства (город, район, область) ___________
__________________________________________________________________
(для военнослужащих - адрес и условное наименование части)
6. Авиационная подготовка ________________________________________
7. Результаты обследования:
┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐
│ │Медицинское освидетельствование│
│ ├──────────────┬────────────────┤
│ │Предваритель- │Окончательное - │
│ │ное - ВВК во- │ВЛК военно- │
│ │енного коми- │учебного заведе-│
│ │ссариата │ния по подготов-│
│ │субъекта Рос- │ке летного сос- │
│ │сийской Феде- │тава │
│ │рации │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│1. Жалобы и анамнез │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│2. Перенесенные заболевания и │ │ │
│ травмы │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│3. Антропометрические данные: │ │ │
│ рост стоя │ │ │
│ рост сидя │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ длина рук │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ длина ног │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ вес тела │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ динамометрия становая │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ динамометрия ручная: │ │ │
│ правая кисть │ │ │
│ левая кисть │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│4. Данные хирургического │ │ │
│ исследования │ │ │
│ общее физическое развитие │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ покровы тела │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ лимфатические узлы │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ костно-мышечная система │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ периферические сосуды │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ мочеполовая система │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ анус и прямая кишка │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ Диагноз: │ │ │
│ Заключение │ │ │
│ Дата, подпись, фамилия │ │ │
│ и инициалы хирурга │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│5. Данные исследования │ │ │
│ внутренних органов: │ │ │
│ жалобы и анамнез │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ питание (индекс массы тела) │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ эндокринная система │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ сердце: │ │ │
│ границы │ │ │
│ тоны │ │ │
├────────────────────────────────┼───┬────┬─────┼────┬─────┬─────┤
│ функциональная проба │в │пос-│пос- │в │пос- │пос- │
│ │по-│ле │ле 2 │по- │ле │ле 2 │
│ │кое│15 │минут│кое │15 │минут│
│ │ │при-│отды-│ │при- │отды-│
│ │ │се- │ха │ │се- │ха │
│ │ │да- │ │ │да- │ │
│ │ │ний │ │ │ний │ │
├────────────────────────────────┼───┼────┼─────┼────┼─────┼─────┤
│ пульс │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼───┼────┼─────┼────┼─────┼─────┤
│ артериальное давление │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼───┴────┴─────┼────┴─────┴─────┤
│ органы дыхания │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ органы пищеварения │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ печень │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ селезенка │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ почки │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ результаты лабораторных │ │ │
│ исследований │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ результаты рентгенологическо-│ │ │
│ го исследования │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ данные электрокардиографии │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ Диагноз: │ │ │
│ Заключение │ │ │
│ Дата, подпись, фамилия и │ │ │
│ инициалы терапевта │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│6. Данные исследования нервной │ │ │
│ системы: │ │ │
│ жалобы и анамнез (травмы, │ │ │
│ припадки, обмороки, невроти- │ │ │
│ ческие явления в детстве, │ │ │
│ нервные заболевания и инфек- │ │ │
│ ции нервной системы) │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ наследственность │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ двигательная сфера │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ рефлексы │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ чувствительность │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ вегетативная нервная система │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ особенности психики │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ другие исследования │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ Диагноз: │ │ │
│ Заключение │ │ │
│ Дата, подпись, фамилия и │ │ │
│ инициалы невропатолога │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│7. Данные дерматовенерологичес- │ │ │
│ кого исследования │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ Диагноз: │ │ │
│ Заключение │ │ │
│ Дата, подпись, фамилия и │ │ │
│ инициалы дерматовенеролога │ │ │
├────────────────────────────────┼───────┬──────┼────────┬───────┤
│8. Данные исследования органа │правый │левый │ правый │ левый │
│ зрения: │ глаз │ глаз │ глаз │ глаз │
│ жалобы и анамнез │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│ острота зрения без коррекции │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│ острота зрения с коррекцией │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│ рефракция скиаскопическая │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│ ближайшая точка ясного зрения│ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│ веки и конъюнктива │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│ слезные пути │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│ оптические среды │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│ глазное дно │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│ зрачки и их реакция │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼───────┴──────┼────────┴───────┤
│ цветоощущение (не различает │ │ │
│ таблицы No. No.) │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ бинокулярное зрение │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ Диагноз: │ │ │
│ Заключение │ │ │
│ Дата, подпись, фамилия и │ │ │
│ инициалы окулиста │ │ │
├────────────────────────────────┼───────┬──────┼────────┬───────┤
│9. Данные исследования ЛОР- │справа │слева │ справа │ слева │
│ органов │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼───────┴──────┼────────┴───────┤
│ жалобы и анамнез │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ дефекты речи │ │ │
├────────────────────────────────┼───────┬──────┼────────┬───────┤
│ носовое дыхание │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│ обоняние │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│ острота слуха на шепотную │ │ │ │ │
│ речь │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼───────┼──────┼────────┼───────┤
│ барофункция ушей │ │ │ │ │
├────────────────────────────────┼───────┴──────┼────────┴───────┤
│ функция вестибулярного │ │ │
│ аппарата (НКУК, ПКУК, качели │ │ │
│ Хилова) │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ рентгенография придаточных │ │ │
│ пазух носа │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ дополнительные методы │ │ │
│ исследования (аудиометрия, │ │ │
│ калорическая реакция и др.) │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ Диагноз: │ │ │
│ Заключение │ │ │
│ Дата, подпись, фамилия и │ │ │
│ инициалы отоларинголога │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│10. Данные исследования зубов и │ │ │
│ полости рта: │ │ │
│ жалобы и анамнез │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ прикус │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ слизистая полости рта │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ десны │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ зубы │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ Диагноз: │ │ │
│ Заключение │ │ │
│ Дата, подпись, фамилия и │ │ │
│ инициалы стоматолога │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│11. Специальные исследования │ │ │
│ а) результаты барокамерного │ │ │
│ исследования: │ │ │
│ характер испытания, оценка │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ результатов (при наличии │ │ │
│ пониженной переносимости │ │ │
│ указываются данные, │ │ │
│ послужившие основанием │ │ │
│ оценки) │ │ │
├────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ Дата, подпись, фамилия и │ │ │
│ инициалы врача, проводившего │ │ │
│ обследование │ │ │
└────────────────────────────────┴──────────────┴────────────────┘
8. Результаты освидетельствования
а) предварительное медицинское освидетельствование ВВК при
военном комиссариате субъекта Российской Федерации (указать
наименование субъекта) "__" _______________ 19__ года:
ДИАГНОЗ: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
по статье ___ графы I Расписания болезней (приказ Министра обороны
Российской Федерации 1999 года N _____) - _______ годен к
поступлению в (указать полное наименование военно-учебного
заведения).
Председатель комиссии ________________________________________
(воинское звание, подпись,
__________________________________________________________________
фамилия и инициалы)
М.П.
Секретарь комиссии ___________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)
б) окончательное медицинское освидетельствование ВЛК (указать
наименование военно-учебного заведения по подготовке летного
состава)
"__" _________________ 19__ года
ДИАГНОЗ: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
по статье ___ графы I Расписания болезней (приказ Министра обороны
Российской Федерации 1999 года N _____) - _______ годен к
летному обучению.
Председатель комиссии ________________________________________
(воинское звание, подпись,
__________________________________________________________________
фамилия и инициалы)
М.П.
Секретарь комиссии ___________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)