Требование (претензия) пациента о возмещении вреда, причиненного здоровью, и морального вреда в связи с отказом в обслуживании в медицинском учреждении по причине отсутствия регистрации по месту жительства (пребывания)

______________________________________ (наименование медицинской организации) адрес: _______________________________
от ___________________________________ (Ф.И.О. пациента) адрес: ______________________________, телефон: __________, факс: __________, адрес эл. почты: _____________________

Требование (претензия) о возмещении вреда, причиненного здоровью, и морального вреда в связи с отказом в обслуживании в медицинском учреждении по причине отсутствия регистрации по месту жительства (пребывания)
"___"__________ ____ г. ___________________________________ обратился в
(Ф.И.О. пациента)
___________________________________________ за оказанием медицинской помощи
(наименование медицинской организации)
в связи с ________________________________________________________________.
Вместе с тем ___________________________________________________ в лице
(наименование медицинской организации)
_______________________________________ отказал__ _________________________
(должность, Ф.И.О.)                         (Ф.И.О. пациента)
в обслуживании  по  причине  отсутствия  регистрации  по  месту  жительства
(пребывания).
В результате такого отказа  ___________________________________________
(наименование медицинской организации)
в обслуживании ______________________________ причинен вред здоровью в виде
(Ф.И.О. пациента)
_____________________, что подтверждается ________________________________.
Размер вреда, причиненного здоровью, составляет _____ (__________) рублей, что подтверждается _________________________.
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" отказ в оказании медицинской помощи, в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.
Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.
За нарушение указанных требований медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
По общим основаниям вред, причиненный личности гражданина, согласно ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
В соответствии с ч. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.
Кроме того, по вине ___________________________________________________
(наименование медицинской организации)
___________________________ пришлось пережить ____________________________,
(Ф.И.О. пациента)
что повлекло  физические и нравственные страдания,  чем  ему  был  причинен
моральный вред, который ___________________________ оценивает в сумму _____
(Ф.И.О. пациента)
(__________) рублей.
На   основании   вышеизложенного   и  руководствуясь  п.  1  ст.   1064,
п.  1  ст.   1085   Гражданского   кодекса   Российской  Федерации,  ст.   11
Федерального  закона  от 21.11.2011  N 323-ФЗ  "Об основах  охраны здоровья
граждан в Российской Федерации", просьба в срок до "___"___________ ____ г.
возместить причиненный здоровью ______________________________ вред в форме
(Ф.И.О. пациента)
___________________________ в размере _____ (__________) рублей и моральный
вред в размере _____ (__________) рублей в связи с отказом в обслуживании в
медицинском  учреждении   по  причине   отсутствия  регистрации   по  месту
жительства (пребывания) в следующем порядке: _____________________________.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие причинение вреда здоровью и его размер.
2. Документы, подтверждающие отказ в обслуживании в медицинском учреждении по причине отсутствия регистрации по месту жительства (пребывания).
3. Документы, подтверждающие стоимость оказанных медицинских услуг и медикаментов.
4. Документы, подтверждающие размер утраченного заработка.
5. Документы, подтверждающие причинение морального вреда.
6. Доверенность представителя от "___"__________ ____ г. N _____ (если требование подписывается представителем заявителя).
7. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

"___"__________ ____ г.

_______________________
(подпись)