Требование (претензия) пациента о возмещении вреда, причиненного здоровью, и морального вреда в связи с необоснованным отказом в оказании неотложной медицинской помощи

______________________________________ (наименование медицинской организации) адрес: _______________________________
от ___________________________________ (Ф.И.О. пациента) адрес: ______________________________, телефон: __________, факс: __________, адрес эл. почты: _____________________

Требование (претензия) о возмещении вреда, причиненного здоровью, и морального вреда в связи с необоснованным отказом в оказании неотложной медицинской помощи
"___"______________ ____ г. в _______ часов _______ минут в связи с  1
_______________________________________________ ___________________________
(состояние, требующее срочного медицинского        (Ф.И.О. пациента)
вмешательства)
обратился   за   скорой  медицинской  помощью   по   телефону   "03",   что
подтверждается ___________________________________________________________.
Выездная бригада скорой медицинской помощи N _____ станции N _____ прибыла к пациенту "___"__________ ____ г. в _____ часов _____ минут, что подтверждается _________________________.
Бригада скорой помощи отказала _________________________ в оказании неотложной медицинской помощи по мотивам _________________________, что подтверждается _________________________.
Согласно ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно.
Отказ в ее оказании не допускается. Медицинская помощь подлежит оказанию в установленном порядке, обязательном для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями.
В данном случае при оказании неотложной помощи установленные требования бригадой скорой медицинской помощи N _____ не были исполнены в части _________________________, вследствие чего здоровью пациента причинен вред в форме _________________________ на сумму _____ (__________) рублей, что подтверждается _________________________.
По общим основаниям вред, причиненный личности гражданина, согласно ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
В соответствии с ч. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.
Кроме того, по вине ___________________________________________________
(наименование медицинской организации)
_______________________ пришлось пережить ________________________________,
(Ф.И.О. пациента)
что повлекло  физические и нравственные  страдания,  чем ему  был  причинен
моральный вред, который _________________________________ оценивает в сумму
(Ф.И.О. пациента)
_____ (__________) рублей.
На основании изложенного и в соответствии со ст. ст. 151, 1064, 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" просьба возместить вред, причиненный здоровью, и моральный вред в связи с необоснованным отказом в оказании неотложной медицинской помощи в размере _____ (__________) рублей в срок до "___"__________ ____ г. следующим способом: _________________________.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие обращение за скорой медицинской помощью.
2. Документы, подтверждающие отказ в оказании неотложной медицинской помощи.
3. Документы, подтверждающие причинение вреда здоровью.
4. Расчет суммы вреда.
5. Иные документы, на которых заявитель основывает свои требования.

"___"__________ ____ г.

___________________
(подпись)


1 Виды медицинских услуг указаны в Номенклатуре, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27.12.2011 N 1664н.