Требование (претензия) пациента о возмещении вреда, причиненного здоровью, и морального вреда в связи с предоставлением недостоверной медицинской документации медицинской организацией

______________________________________ (наименование медицинской организации) адрес: _______________________________
от ___________________________________ (Ф.И.О. пациента) адрес: ______________________________, телефон: __________, факс: __________, адрес эл. почты: _____________________

Требование (претензия) о возмещении вреда, причиненного здоровью, и морального вреда в связи с предоставлением недостоверной медицинской документации медицинской организацией
"__"___________ ____ г. _____________________________________ обратился
(Ф.И.О. пациента)
в __________________________________________ за предоставлением медицинской
(наименование медицинской организации)
помощи в связи с _________________________________________________________.
Врачом (или: _______________) ___________________________ был поставлен
(Ф.И.О работника)
диагноз ______________________, в связи с чем _____________________________
(Ф.И.О. пациента)
оказана следующая медицинская помощь: ____________________________________.
По окончании оказания медицинской помощи ______________________________
(наименование медицинской
организации)
были выданы ______________________________ следующие медицинские документы:
(Ф.И.О. пациента)
__________________________________________________________________________.
Вместе с тем в предоставленной ________________________________________
(наименование медицинской организации)
медицинской  документации  содержались  недостоверные  сведения,  а именно:
___________________________, что подтверждается __________________________.
В  результате  предоставления  недостоверной  медицинской  документации
причинен вред здоровью ____________________________________, что выразилось
(Ф.И.О. пациента)
в следующем: _____________________________________________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
Размер вреда, причиненного здоровью, составляет _____ (__________) рублей, что подтверждается _________________________.
По общим основаниям вред, причиненный личности гражданина, согласно ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
В соответствии с ч. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.
Кроме того, по вине ___________________________________________________
(наименование медицинской организации)
_______________________ пришлось пережить ________________________________,
(Ф.И.О. пациента)
что  повлекло  физические  и нравственные  страдания,  чем ему был причинен
моральный вред, который ___________________________ оценивает в сумму _____
(Ф.И.О. пациента)
(__________) рублей.
На основании вышеизложенного, в соответствии с ч. 2 ст. 779, ст. ст. 151, 783, 721, 1064 и 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. 12 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" просьба возместить вред, причиненный здоровью, и моральный вред в связи с предоставлением недостоверной медицинской документации в размере _____ (__________) рублей в срок до "__"___________ ____ г. следующим способом _________________________.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие недостоверность медицинской документации.
2. Документы, подтверждающие причинение вреда здоровью.
3. Расчет суммы требования.
4. Иные документы, на которых заявитель основывает свои требования.

"__"___________ ____ г.

_______________________
(подпись)