Требование (претензия) пациента о возмещении вреда, причиненного здоровью, и компенсации морального вреда в связи с оказанием некачественной стоматологической помощи медицинским учреждением

______________________________________
(наименование медицинского учреждения)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. пациента)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Требование (претензия) о возмещении вреда, причиненного здоровью, и компенсации морального вреда в связи с оказанием некачественной стоматологической помощи
"___"___________ ____ г. при оказании _________________________________
(Ф.И.О. пациента)
в ______________________________________ в связи с ________________________
(наименование медицинского учреждения)
следующей стоматологической помощи: _______________________________________
здоровью _________________ был причинен вред в форме _____________________,
(Ф.И.О. пациента)
что подтверждается _______________________________________________________.
В результате проведенной "___"___________ ____ г. _____________________
(наименование
____________________________ экспертизы было установлено, что вред здоровью
экспертного учреждения)
_________________ был причинен вследствие оказания ________________________
(Ф.И.О. пациента)                                        (наименование
медицинского учреждения)
некачественной стоматологической помощи, что подтверждается _______________
_______________________________________.
(Вариант:
Экспертиза качества (наименование медицинского учреждения) не проводилась.)

Согласно п. 1 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
Согласно п. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.
Стоимость оказанных _______________________ ___________________________
(Ф.И.О. пациента)     (наименование медицинского
учреждения)
медицинских услуг и медикаментов составила _______ (______________) рублей,
что подтверждается _______________________________________________________.
Размер утраченного ________________________ заработка (дохода) составил
(Ф.И.О. пациента)
_____ (__________) рублей, что подтверждается ____________________________.
Размер причиненного ________________________________________ морального
(наименование медицинского учреждения)
вреда в форме _________________________________________, что подтверждается
________________________________, оценивается _____________________ в сумме
(Ф.И.О. пациента)
_____ (__________) рублей.
Общая сумма причиненного вреда составляет _____ (__________) рублей.
(Вариант для платных медицинских услуг:
Согласно п. 1 ст. 14 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу потребителя вследствие недостатков услуги, подлежит возмещению в полном объеме.
Согласно п. 2 ст. 14 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" право требовать возмещения вреда, причиненного вследствие недостатков услуги, признается за любым потерпевшим независимо от того, состоял он в договорных отношениях с исполнителем или нет.
Согласно ст. 15 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда.
Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных потребителем убытков.)

Согласно ст. 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.
При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.
На   основании   вышеизложенного   и   руководствуясь    ст.   ст.   151,
п. 1 ст. 1064, п. 1 ст. 1085  Гражданского кодекса   Российской   Федерации
(вариант  дополнительно:  ст.   ст.   14,  15   Закона  Российской  Федерации
от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей"),  просьба  в  срок  до
_________________________ возместить причиненный здоровью _________________
(Ф.И.О. пациента)
вред в форме ______________________________ в размере _______ (___________)
рублей и компенсировать  моральный  вред  в  размере  ______  (___________)
рублей  в  связи  с оказанием  некачественной  стоматологической  помощи  в
следующем порядке: _______________________________________________________.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие причинение вреда здоровью заявителя и его размер.
2. Документы, подтверждающие оказание некачественной стоматологической помощи.
3. Документы, подтверждающие стоимость оказанных медицинских услуг и медикаментов.
4. Документы, подтверждающие размер утраченного заработка заявителя.
5. Документы, подтверждающие причинение морального вреда.
6. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если требование подписывается представителем заявителя).
7. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

"__"___________ ____ г.

Заявитель (представитель):

_______________________/_____________________________/
(подпись)                   (Ф.И.О.)