Требование (претензия) пациента о возмещении вреда, причиненного здоровью, и морального вреда в связи с отказом в переводе из одного медицинского учреждения в другое

______________________________________
(наименование медицинской
организации - причинителя вреда)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. пациента)
адрес: _______________________________
телефон: __________, факс: ___________
адрес электронной почты: _____________

ТРЕБОВАНИЕ (ПРЕТЕНЗИЯ) о возмещении вреда, причиненного здоровью, и морального вреда в связи с отказом в переводе из одного медицинского учреждения в другое
______________ (далее - "Пациент") являлся пациентом __________________
(Ф.И.О. пациента)                 (наименование медицинской организации)
в связи с ________________________________________________________ в период
с "___"___________ ____ г. по "___"____________ ____ г., что подтверждается
_____________________________________.
По заключению ___________________________________ пациенту рекомендован
(наименование медицинской организации или Ф.И.О. врача)
перевод в _______________________ в связи с ______________________________.
(наименование медицинской организации)
Вместе с тем решением ________________________ от "___"________ ____ г.
(Ф.И.О. должности или органа организации)
N ___ пациенту отказано в переводе по мотивам ____________________________.
Таким отказом здоровью пациента был причинен вред в форме ____________,
что подтверждается ___________________________________________.
В соответствии с разъяснениями Письма Минздравсоцразвития России от 24.11.2011 N 14-3/10/2-11668 "О стандартах медицинской помощи" если результаты исследования и данные клинической картины течения заболевания требуют проведения специальных методов диагностики и лечения, которые не могут быть проведены в медицинской организации, куда был госпитализирован больной, то после проведения необходимых вмешательств для стабилизации состояния пациент в максимально короткий срок переводится в ту медицинскую организацию, где данные медицинские услуги могут быть проведены в полном объеме. При этом результаты диагностических исследований, проведенных в медицинской организации, куда первоначально был госпитализирован больной, могут быть учтены. Если по медицинским показаниям больному после его перевода в другую медицинскую организацию требуется повторить ряд исследований, то они выполняются в необходимом объеме, учитывая клиническую картину заболевания и состояние больного. Госпитализация больного в стационар, перевод больного из одной медицинской организации в другую медицинскую организацию осуществляется в соответствии с Порядками оказания медицинской помощи по соответствующему профилю.
В соответствии со ст. 98 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.
Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.
В соответствии с п. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации при повреждении здоровья гражданина возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.
Расчет в порядке ст. 1086 Гражданского кодекса Российской Федерации с учетом разъяснений п. п. 27 - 31 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.01.2010 N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" показывает, что до получения вреда пациент в среднем получал __________ (_______________) рублей в месяц (год), что подтверждается ___________________________________.
В результате повреждения здоровья и частичной утраты трудоспособности пациента потери его заработка (дохода) составили __ процентов или _______ (______________) рублей в месяц (год).
Согласно ст. 1091 Гражданского кодекса Российской Федерации суммы выплачиваемого гражданам возмещения вреда, причиненного здоровью потерпевшего, подлежат индексации пропорционально росту установленной в соответствии с законом величины прожиточного минимума на душу населения в соответствующем субъекте Российской Федерации по месту жительства потерпевшего.
В период с "___"___________ ____ г. по "___"__________ ____ г. величина
прожиточного минимума в ___________________________________________________
(название субъекта Российской Федерации)
увеличилась в ______ раза.
С учетом индексации размер компенсации возмещения вреда здоровью пациента составляет _____ (__________________) рублей в месяц. В пределах сроков, определенных заключением медицинской экспертизы N ___ от "___"______ ____ г., в связи с причинением вреда здоровью пациент понес дополнительные расходы на __________ в сумме _____ (_____) рублей, что подтверждается ________________.
Кроме того, пациенту были причинены следующие нравственные (и/или физические) страдания, выразившиеся в _________________________________, которые пациент оценивает в размере _________ (________________) рублей.
На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 3 ст. 98 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", ст. ст. 151, 1084, 1092, 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации, просьба возместить вред, причиненный здоровью, в связи с отказом в переводе из одного медицинского учреждения в другое, в размере ______ (________________) рублей, дополнительные единовременные расходы в размере ______ (___________________) рублей и компенсировать моральный вред в размере _______ (________________) рублей в срок до "___"__________ ____ г. в следующем порядке: ___________________________.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие статус заявителя, как пациента.
2. Документы, подтверждающие необходимость перевода пациента из одного медицинского учреждения в другое.
3. Доказательства отказа пациенту в переводе из одного медицинского учреждения в другое.
4. Документы, подтверждающие причинение вреда здоровью пациента.
5. Документы, подтверждающие причинение морального вреда пациенту.
6. Документы, подтверждающие размер заработка (дохода) пациента.
7. Расчет суммы требования (претензии).
8. Доверенность представителя от "___"__________ ____ г. N ___ (если требование подписывается представителем пациента).

"___"__________ ____ г.

___________________
(подпись)