Требование (претензия) пациента о возмещении морального вреда, причиненного действиями медицинских работников при оказании психиатрической помощи медицинским учреждением

_____________________________________________
(наименование вышестоящего органа или
Ф.И.О. вышестоящего должностного лица)
адрес: _____________________________________,
телефон: ______________, факс: _____________,
адрес электронной почты: ____________________

от __________________________________________
(Ф.И.О. пациента/представителя)
адрес: _____________________________________,
телефон: ______________, факс: _____________,
адрес электронной почты: ____________________

Требование (претензия) о возмещении морального вреда, причиненного действиями медицинских работников при оказании психиатрической помощи медицинским учреждением
В период с "___"_________________ ____ г. по "___"_____________ ____ г.
________________________________ в связи с ________________________________
(Ф.И.О. пациента)
на основании ____________________________ находился(ась) в ________________
_____________________________________________.
(наименование медицинского учреждения)
При оказании психиатрической помощи работником (работниками) __________
(наименование медицинского
____________, а именно: __________________________________________________,
учреждения)                     (указать должности и Ф.И.О. работников)
в отношении ____________________________________ были произведены следующие
(Ф.И.О. пациента)
действия: ________________________________, что подтверждается ____________
________________________.
Указанными действиями __________________________________ были причинены
(Ф.И.О. пациента)
нравственные и физические страдания, а именно: ____________________________
__________________, что подтверждается ___________________________________.
Размер причиненного ________________________________________ морального
(наименование медицинского учреждения)
вреда оценивается _____________________ в сумме ________ (________) рублей.
(Ф.И.О. пациента)
Согласно ч. 1 ст. 47 Закона Российской Федерации от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" действия медицинских работников, иных специалистов, работников социального обеспечения, врачебных комиссий, ущемляющие права и законные интересы граждан при оказании им психиатрической помощи, могут быть обжалованы по выбору лица, приносящего жалобу, непосредственно в суд, а также в вышестоящий орган (вышестоящему должностному лицу) или прокурору.
На   основании   вышеизложенного   и  руководствуясь ч. 1 ст. 47 Закона
Российской Федерации от 02.07.1992  N 3185-1 "О  психиатрической  помощи  и
гарантиях прав граждан при ее оказании", просьба в срок до ________________
возместить __________________ моральный вред в размере _______ (__________)
(Ф.И.О. пациента)
рублей,  причиненный  действиями  медицинских   работников   при   оказании
психиатрической помощи ______________________________, в следующем порядке:
(наименование медицинского учреждения)
________________________________________.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие действия медицинских работников, ущемляющие права и законные интересы пациента при оказании ему психиатрической помощи.
2. Документы, подтверждающие причинение морального вреда.
3. Доверенность представителя от "___"__________ ____ г. N ___ (если заявление подписывается представителем заявителя).
4. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

"___"________ ____ г.

___________________/___________________/
(подпись)           (Ф.И.О.)