Требование (претензия) пациента о возмещении вреда, причиненного здоровью, и морального вреда в связи с применением нещадящих (болевых) методов лечения при возможности их исключения или использования иных, щадящих методов медицинским учреждением

______________________________________ (наименование медицинской организации) адрес: _______________________________
от ___________________________________ (Ф.И.О. пациента) адрес: ______________________________, телефон: __________, факс: __________, адрес эл. почты: _____________________

Требование (претензия) о возмещении вреда, причиненного здоровью, и морального вреда в связи с применением нещадящих (болевых) методов лечения при возможности их исключения или использования иных, щадящих методов медицинским учреждением
В период с "___"___________ ____ г. по "___"___________ ____ г. в связи
_____________________________ _________________________________ оказывалась
(Ф.И.О. пациента)
________________________________________________ медицинская помощь в форме
(наименование медицинской организации)
________________________________________________.
При оказании _______________________________________ медицинской помощи
(Ф.И.О. пациента)
___________________________________________ применялись нещадящие (болевые)
(наименование медицинской организации)
методы лечения, а именно _________________________________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
Вместе с тем имелась возможность их исключения  или использования иных,
щадящих методов, а именно: _______________________________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
Применением нещадящих (болевых) методов лечения _______________________
(Ф.И.О. пациента)
причинен вред здоровью в виде ____________________________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
Размер вреда, причиненного здоровью, составляет _____ (__________) рублей, что подтверждается __________________________.
По общим основаниям вред, причиненный личности гражданина, согласно ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
В соответствии с ч. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.
Кроме того, по вине ___________________________________________________
(наименование медицинской организации)
_________________________ пришлось пережить ______________________________,
(Ф.И.О. пациента)
что повлекло  физические  и нравственные  страдания,  чем ему  был причинен
моральный вред, который _________________________________________ оценивает
(Ф.И.О. пациента)
в сумму _____ (__________) рублей.
На  основании  вышеизложенного  и  руководствуясь  ст.   ст.   151,  721,
ч. 2 ст. 779,  ст. 783,  п. 1 ст. 1064,  п. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса
Российской  Федерации, ст. _____ Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ
"Об  основах  охраны  здоровья  граждан  в  Российской Федерации"  (вариант
дополнительно:  ст. ст.   14,  15  Закона Российской Федерации от 07.02.1992
N 2300-1 "О защите прав потребителей"), просьба в срок до _________________
возместить причиненный здоровью ______________________________ вред в форме
(Ф.И.О. пациента)
_____________________________________ в размере _____ (__________) рублей и
моральный вред в размере _______ (_____________) рублей в связи с оказанием
некачественной медицинской услуги в следующем порядке: ____________________
________________________________.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие причинение вреда здоровью и его размер.
2. Документы, подтверждающие оказание медицинской услуги применением нещадящих (болевых) методов лечения.
3. Документы, подтверждающие возможность исключения нещадящих (болевых) методов лечения или использования иных, щадящих методов.
4. Документы, подтверждающие стоимость оказанных медицинских услуг и медикаментов.
5. Документы, подтверждающие размер утраченного заработка.
6. Документы, подтверждающие причинение морального вреда.
7. Доверенность представителя от "___"__________ ____ г. N _____ (если требование подписывается представителем заявителя).
8. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

"___"__________ ____ г.

_______________________
(подпись)