Требование (претензия) пациента о возмещении вреда, причиненного здоровью, и морального вреда в связи с необоснованным отказом медицинским учреждением в госпитализации

______________________________________ (наименование медицинской организации) адрес: _______________________________
от ___________________________________ (Ф.И.О. пациента) адрес: ______________________________, телефон: ___________, факс: _________, адрес эл. почты: _____________________

Требование (претензия) о возмещении вреда, причиненного здоровью, и морального вреда в связи с необоснованным отказом медицинским учреждением в госпитализации
"__"___________ ____ г. в связи с  1  _________________________________
___________________________________________________________________________
(состояние, требующее срочного медицинского вмешательства)

выездной бригадой скорой медицинской помощи N _________ станции N _________
_________________, полис медицинского страхования от "__"__________ ____ г.
(Ф.И.О. пациента)
N _____, выданный ______________________________, с _____ часов _____ минут
по ____ часов ____ минут была оказана неотложная медицинская помощь  2 .
Вместе с тем ______________________________ требовалась госпитализация,
(Ф.И.О. пациента)
что подтверждается _______________________________________________________.
Бригада   скорой   помощи   для  передачи  пациента  и  соответствующей
медицинской  документации  дежурному врачу (фельдшеру)  стационара лечебно-
профилактического учреждения обратилась в _________________________________
(наименование медицинской
организации)
с просьбой о госпитализации.
Дежурный работник (или: врач) - _______________________________________
(должность, Ф.И.О.)
отказал пациенту в госпитализации по мотивам _____________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
Таким отказом ___________________________________________ причинен вред
(наименование медицинской организации)
здоровью __________________, а именно ______________________ на сумму _____
(__________) рублей, что подтверждается __________________________________.
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой Программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно.
Отказ в ее оказании не допускается. Медицинская помощь подлежит оказанию в установленном порядке, обязательном для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями.
По общим основаниям вред, причиненный личности гражданина, согласно ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
В соответствии с ч. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.
Кроме того, по вине ___________________________________________________
(наименование медицинской организации)
___________________ пришлось пережить _______________________, что повлекло
(Ф.И.О. пациента)
физические  и нравственные страдания,  чем ему был причинен моральный вред,
который _____________________ оценивает в сумму _____ (___________) рублей.
(Ф.И.О. пациента)
На основании изложенного и в соответствии со ст. ст. 151, 1064 и 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" просьба возместить вред, причиненный здоровью, и моральный вред в связи с отказом в госпитализации в размере _____ (__________) рублей в срок до "__"___________ ____ г. следующим способом: _________________________.

Приложения:
1. Копия полиса медицинского страхования от "__"___________ ____ г. N _____.
2. Документы, подтверждающие отказ медицинского учреждения в госпитализации.
3. Документы, подтверждающие причинение вреда здоровью.
4. Расчет суммы вреда.
5. Иные документы, на которых заявитель основывает свои требования.

"__"___________ ____ г.

_______________________
(подпись)


1 Виды медицинских услуг указаны в Номенклатуре, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27.12.2011 N 1664н.
2 Порядок оказания скорой медицинской помощи утвержден Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 01.11.2004 N 179.