Требование (претензия) пациента о возмещении вреда, причиненного здоровью, и компенсации морального вреда в связи с оказанием медицинской помощи, не соответствующей по качеству и объему установленным стандартам

______________________________________
(наименование медицинского учреждения)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. пациента)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Требование (претензия) о возмещении вреда, причиненного здоровью, и компенсации морального вреда в связи с оказанием медицинской помощи, не соответствующей по качеству и объему установленным стандартам
"___"__________ ____ г. при оказании __________________________________
(Ф.И.О. пациента)
в ______________________________________ в связи с ________________________
(наименование медицинского учреждения)
следующей медицинской помощи: _____________________________________________
здоровью ______________________ был причинен вред в форме _________________
(Ф.И.О. пациента)
____________________, что подтверждается _________________________________.
В результате проведенной "__"_________ ____ г. ________________________
(наименование экспертного
учреждения)
экспертизы было установлено, что вред здоровью ____________________________
(Ф.И.О. пациента)
был причинен вследствие оказания __________________________________________
(наименование медицинского учреждения)
медицинской помощи с нарушением следующих стандартов: _____________________
_____________________, что подтверждается ________________________________.
(Вариант:
Экспертиза качества медицинской помощи не проводилась.)

Согласно ч. 1 и 2 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.
Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Согласно п. 1 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
Согласно п. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.
Стоимость оказанных ______________________ ____________________________
(Ф.И.О. пациента)    (наименование медицинского
учреждения)
медицинских услуг и медикаментов составила _______ (______________) рублей,
что подтверждается _______________________________________________________.
Размер утраченного ________________________ заработка (дохода) составил
(Ф.И.О. пациента)
_____ (__________) рублей, что подтверждается ____________________________.
Размер причиненного ________________________________________ морального
(наименование медицинского учреждения)
вреда в форме _________________________________________, что подтверждается
_________________________________, оценивается ____________________________
(Ф.И.О. пациента)
в сумме _____ (__________) рублей.
Общая сумма причиненного вреда составляет ________ (__________) рублей.
(Вариант для платных медицинских услуг дополнительно:
Согласно п. 1 ст. 14 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу потребителя вследствие недостатков услуги, подлежит возмещению в полном объеме.
Согласно п. 2 ст. 14 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" право требовать возмещения вреда, причиненного вследствие недостатков услуги, признается за любым потерпевшим независимо от того, состоял он в договорных отношениях с исполнителем или нет.
Согласно ст. 15 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда.
Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных потребителем убытков.)

Согласно ст. 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.
При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.
На    основании    вышеизложенного    и    руководствуясь  ст. ст. 151,
п. 1  ст.   1064, п. 1 ст. 1085 (вариант: п. 1 ст. 779) Гражданского кодекса
Российской Федерации, ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об
основах   охраны   здоровья   граждан   в  Российской  Федерации"  (вариант
дополнительно  ст.   ст.   14, 15 Закона Российской  Федерации  от 07.02.1992
N 2300-1 "О защите прав потребителей"), просьба в срок до _________________
возместить причиненный здоровью ___________________________________________
(Ф.И.О. пациента)
вред в форме _________________________________ в размере _____ (__________)
рублей и моральный вред в размере ________ (_____________) рублей в связи с
оказанием  медицинской  помощи с нарушением стандартов в следующем порядке:
______________________________________________.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие оказание медицинской помощи с нарушением стандартов.
2. Документы, подтверждающие стоимость оказанных медицинских услуг и медикаментов.
3. Документы, подтверждающие размер утраченного заработка.
4. Документы, подтверждающие причинение морального вреда.
5. Доверенность представителя от "___"__________ ____ г. N _____ (если заявление подписывается представителем заявителя).
6. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

"___"__________ ____ г.

Заявитель (представитель):

_______________________/___________________________/
(подпись)                (Ф.И.О.)