Требование (претензия) пациента о возмещении вреда, причиненного здоровью, и компенсации морального вреда в связи с нарушением врачебной тайны медицинской организацией

______________________________________ (наименование медицинской организации) адрес: _______________________________
от ___________________________________ (Ф.И.О. пациента) адрес: ______________________________, телефон: __________, факс: __________, адрес эл. почты: _____________________

Требование (претензия) о возмещении вреда, причиненного здоровью, и компенсации морального вреда в связи с нарушением врачебной тайны медицинской организацией
"__"___________ ____ г. _____________________________________ обратился
(Ф.И.О. пациента)
в __________________________________________ за предоставлением медицинской
(наименование медицинской организации)
помощи в связи с _________________________________________________________.
Врачом (или: ___________________) _______________________ был поставлен
(указать должность)    (Ф.И.О работника)
диагноз ______________________, в связи с чем _____________________________
(Ф.И.О. пациента)
была оказана следующая медицинская помощь: ____________________________________.
Вместе с тем сотрудниками ____________________________________________,
(наименование медицинской организации)
а именно: ________________________________________________________________,
была нарушена врачебная тайна, а именно: _________________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
Письменного согласия  на разглашение сведений,  составляющих  врачебную
тайну, _________________________ не давал, случай не подпадает под действие
(Ф.И.О. пациента)
ч. 4 ст. 13 Федерального закона  от 21.11.2011 N 323-ФЗ  "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации",  в которой приведен исчерпывающий
перечень  предоставления  сведений,   составляющих  врачебную  тайну,   без
согласия гражданина или его законного представителя.
Разглашение медицинской организацией сведений, составляющих врачебную тайну, причинило вред здоровью ____________________, а именно: ______________________, что подтверждается ____________.
Размер вреда, причиненного здоровью, составляет _____ (__________) рублей, что подтверждается _________________________.
Согласно ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей, за исключением случаев, установленных частями 3 и 4 ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". С письменного согласия гражданина или его законного представителя допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в целях медицинского обследования и лечения пациента, проведения научных исследований, их опубликования в научных изданиях, использования в учебном процессе и в иных целях.
По общим основаниям вред, причиненный личности гражданина, согласно ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
В соответствии с ч. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.
Кроме того, по вине ___________________________________________________
(наименование медицинской организации)
_______________________ пришлось пережить ________________________________,
(Ф.И.О. пациента)
что  повлекло  физические  и нравственные  страдания,  чем ему был причинен
моральный вред, который ___________________________ оценивает в сумму _____
(Ф.И.О. пациента)
(__________) рублей.
В соответствии со ст. 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.
На основании вышеизложенного и в соответствии со ст. ст. 151, 1064 и 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" просьба возместить вред, причиненный здоровью, и моральный вред в связи с нарушением врачебной тайны в размере _____ (__________) рублей в срок до "__"___________ ____ г. следующим способом _________________________.

Приложения:

1. Документы, подтверждающие нарушение врачебной тайны.
2. Документы, подтверждающие причинение вреда здоровью заявителя.
3. Расчет суммы требования (претензии).
4. Иные документы, на которых заявитель основывает свои требования.
5. Доверенность от "__"________________ г. N ___ (если требование (претензия) подписываются представителем заявителя).

"__"___________ ____ г.

Заявитель (представитель):

_______________________/________________________/
(подпись)               (Ф.И.О.)