Требование (претензия) пациента о возмещении необоснованно взимаемой (или: истребуемой) платы за лечение медицинской организацией

______________________________________
(наименование медицинской организации)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. пациента)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Требование (претензия) о возмещении необоснованно взимаемой (или: истребуемой) платы за лечение медицинской организацией
"__"___________ ____ г. в связи с _____________________________________
___________________ обратился(ась) в ______________________________________
(Ф.И.О. пациента)                   (наименование медицинской организации)
за медицинской помощью.  При обращении  был предъявлен  полис обязательного
медицинского страхования N _____, выданный _______________________________,
(наименование страховой
организации)
на основании которого ______________________________ была оказана следующая
(Ф.И.О. пациента)
медицинская помощь: ______________________________________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
За оказание ________________________________________ медицинской помощи
(наименование медицинской организации)
с _________________________________ была истребована плата в размере ______
(Ф.И.О. пациента)
(_____________________) рублей. Это требование было мотивировано следующим:
__________________________________________________________________________.
_____________________________________ истребуемая сумма в размере _____
(Ф.И.О. пациента)
(_________) рублей была внесена в кассу ___________________________________
(наименование медицинской организации)
в следующем порядке: _____________________________________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
Согласно ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой Программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается. За нарушение предусмотренных ч. ч. 1, 2 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" требований медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Согласно ч. 1 ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.
На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", ч. 1 ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", просьба в срок до _______________ возместить необоснованно взимаемую плату за оказание медицинской помощи в размере _____ (__________) рублей в следующем порядке _________________________.

Приложения:
1. Копия страхового полиса обязательного медицинского страхования N _____.
2. Документы, подтверждающие оказание медицинской помощи.
3. Документы, подтверждающие взимание платы за оказание медицинской помощи.
4. Документы, подтверждающие внесение платы за оказание медицинской помощи.
5. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если требование подписывается представителем заявителя).
6. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

"__"___________ ____ г.

_______________________
(подпись)