38733
УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 26.08.2013 N 733
Форма
Медицинское заключение
о наличии (отсутствии) у прокурорского работника противопоказаний
для прохождения службы в местностях с тяжелыми и
неблагоприятными климатическими условиями
Выдано
|
|
|
(полное наименование и адрес медицинской организации)
|
|
Фамилия, имя, отчество
|
|
|
|
Пол мужской/женский (нужное подчеркнуть)
|
Дата и место рождения
|
|
|
Адрес места жительства (места пребывания)
|
|
|
|
Наименование местности, в которую переводится прокурорский работник
|
|
|
|
Заключение: выявлено наличие (отсутствие) у прокурорского работника противопоказаний для прохождения службы в местностях с тяжелыми и неблагоприятными климатическими условиями (нужное подчеркнуть).
|
|
Медицинское заключение выдано
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
Председатель
врачебной комиссии
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МП
|
(ф.и.о.)
|
|
(подпись)
|
|