38722
УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 26.08.2013 N 733
Форма
Медицинское заключение
о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению
на службу в органы и учреждения прокуратуры Российской
Федерации и исполнению служебных обязанностей
прокурорского работника
Выдано
|
|
|
(полное наименование и адрес медицинской организации)
|
|
Фамилия, имя, отчество
|
|
|
|
Пол мужской/женский (нужное подчеркнуть)
|
Дата и место рождения
|
|
|
|
Адрес места жительства (места пребывания)
|
|
|
|
|
Заключение: выявлено наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на службу в органы и учреждения прокуратуры Российской Федерации и исполнению служебных обязанностей прокурорского работника (нужное подчеркнуть).
|
|
Медицинское заключение выдано
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
Председатель врачебной комиссии
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МП
|
(ф.и.о.)
|
|
(подпись)
|
|