Медицинское заключение о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению на службу в органы и учреждения прокуратуры российской федерации и исполнению служебных обязанностей прокурорского работника

Утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 26 августа 2013 г. N 733
Форма

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего
поступлению на службу в органы и учреждения прокуратуры
Российской Федерации и исполнению служебных
обязанностей прокурорского работника

Выдано ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование и адрес медицинской организации)

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
___________________________________________________________________________

Пол мужской/женский (нужное подчеркнуть)

Дата и место рождения _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства (места пребывания) _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Заключение:  выявлено  наличие  (отсутствие)  заболевания,  препятствующего
поступлению   на  службу  в  органы  и  учреждения  прокуратуры  Российской
Федерации  и  исполнению  служебных  обязанностей  прокурорского  работника
(нужное подчеркнуть).

Медицинское заключение выдано "__" ________ 20__ г.

Председатель
врачебной комиссии                ________________________  _______________
МП              (ф.и.о.)             (подпись)



Источник - Постановление Правительства РФ от 26.08.2013 № 733