Медицинское заключение о наличии отсутствии у прокурорского работника противопоказаний для прохождения

Медицинское заключение о наличии (отсутствии) у прокурорского работника противопоказаний для прохождения службы в местностях с тяжелыми и неблагоприятными климатическими условиями

________________________________________________________________________________



Утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 26 августа 2013 г. N 733

Форма

                          МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

           о наличии (отсутствии) у прокурорского работника

         противопоказаний для прохождения службы в местностях

        с тяжелыми и неблагоприятными климатическими условиями

Выдано ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

         (полное наименование и адрес медицинской организации)

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

Пол мужской/женский (нужное подчеркнуть)

Дата и место рождения _____________________________________________________

Адрес места жительства (места пребывания) _________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование местности, в которую переводится прокурорский работник _______

___________________________________________________________________________

Заключение:  выявлено  наличие   (отсутствие)   у  прокурорского  работника

противопоказаний   для   прохождения  службы  в  местностях  с  тяжелыми  и

неблагоприятными климатическими условиями (нужное подчеркнуть).

Медицинское заключение выдано "__" ________ 20__ г.

Председатель

врачебной комиссии                ________________________  _______________

                        МП              (ф.и.о.)             (подпись)