Выдано
|
|
|
(полное наименование и адрес медицинской организации)
|
|
Фамилия, имя, отчество
|
|
|
|
Пол мужской/женский (нужное подчеркнуть)
|
|
Дата и место рождения
|
|
|
Адрес места жительства (места пребывания)
|
|
|
|
|
Наименование местности, в которую переводится сотрудник
|
|
|
Заключение: выявлено наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего сотруднику Следственного комитета Российской Федерации проходить службу в местности с особыми климатическими условиями (нужное подчеркнуть).
|
|
|
Медицинское заключение выдано
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
Председатель
врачебной комиссии
|
|
|
|
|
(фамилия и инициалы)
|
|
(подпись)
|
МП
|
|
|
|