Медицинское заключение о наличии (отсутствии) тяжелого заболевания, включенного в перечень тяжелых заболеваний, препятствующих содержанию под стражей подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений
Утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 14 января 2011 г. N 3
ФОРМА МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о наличии (отсутствии) тяжелого заболевания, включенного в перечень
тяжелых заболеваний, препятствующих содержанию под стражей
подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений
от "__" _________ 20__ г. N ______
Выдано
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес учреждения здравоохранения)
___________________________________________________________________________
по результатам медицинского освидетельствования ___________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
подозреваемого (обвиняемого) в совершении преступления, предусмотренного
статьей (статьями) ________________________________________________________
__________________________________ Уголовного кодекса Российской Федерации,
содержащегося под стражей в _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование, почтовый адрес места содержания под стражей)
Медицинское освидетельствование проведено на основании направления ____
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(сведения о лице (органе) либо начальнике места содержания под стражей,
выдавшем направление)
Сведения о ранее проведенных медицинских освидетельствованиях:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Результаты медицинского освидетельствования: __________________________
___________________________________________________________________________
(краткий анамнез, результаты обследований)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Врачебной комиссией по результатам медицинского освидетельствования
установлено 1 :
наличие (отсутствие) заболевания, включенного в перечень тяжелых
заболеваний, препятствующих содержанию под стражей подозреваемых или
обвиняемых в совершении преступлений
необходимость дополнительного обследования
___________________________________________________________________________
(указываются наименование тяжелого заболевания в соответствии
___________________________________________________________________________
с указанным перечнем или необходимые дополнительные обследования
__________________________________________________________________________.
и срок их проведения)
Председатель комиссии _____________ ______________________________________
(подпись) (ф.и.о.)
Члены комиссии:
______________ _______________________________
(подпись) (ф.и.о.)
______________ _______________________________
(подпись) (ф.и.о.)
Место печати
1 Ненужное зачеркнуть.
Источник - Постановление Правительства РФ от 14.01.2011 № 3 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)