Выдано
|
|
|
(наименование и адрес учреждения здравоохранения)
|
|
по результатам медицинского освидетельствования
|
|
|
,
|
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
|
|
подозреваемого (обвиняемого) в совершении преступления, предусмотренного статьей (статьями)
|
|
Уголовного кодекса Российской Федерации,
|
содержащегося под стражей в
|
|
.
|
|
(наименование, почтовый адрес места содержания под стражей)
|
|
Медицинское освидетельствование проведено на основании направления
|
|
|
.
|
(сведения о лице (органе) либо начальнике места содержания под стражей, выдавшем направление)
|
|
Сведения о ранее проведенных медицинских освидетельствованиях:
|
|
|
|
|
.
|
|
Результаты медицинского освидетельствования:
|
|
|
(краткий анамнез, результаты обследований)
|
|
|
|
|
|
|
|
.
|
|
Врачебной комиссией по результатам медицинского освидетельствования установлено*:
|
наличие (отсутствие) заболевания, включенного в перечень тяжелых заболеваний, препятствующих содержанию под стражей подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений
|
необходимость дополнительного обследования
|
|
(указываются наименование тяжелого заболевания в соответствии с указанным перечнем
|
|
или необходимые дополнительные обследования и срок их проведения)
|
|
.
|
|
Председатель комиссии
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(ф.и.о.)
|
Члены комиссии:
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(ф.и.о.)
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(ф.и.о.)
|
|
Место печати
|
________________
* Ненужное зачеркнуть.
|