Медицинское заключение о наличии отсутствии тяжелого заболевания включенного в перечень тяжелых заболеваний

Медицинское заключение о наличии (отсутствии) тяжелого заболевания, включенного в перечень тяжелых заболеваний, препятствующих содержанию под стражей подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений

________________________________________________________________________________



Утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 14 января 2011 г. N 3

ФОРМА МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ



                          МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

  о наличии (отсутствии) тяжелого заболевания, включенного в перечень

      тяжелых заболеваний, препятствующих содержанию под стражей

        подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений

                  от "__" _________ 20__ г. N ______

  Выдано

___________________________________________________________________________

           (наименование и адрес учреждения здравоохранения)

___________________________________________________________________________

по результатам медицинского освидетельствования ___________________________

__________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

подозреваемого (обвиняемого) в совершении   преступления,  предусмотренного

статьей (статьями) ________________________________________________________

__________________________________ Уголовного кодекса Российской Федерации,

содержащегося под стражей в _______________________________________________

__________________________________________________________________________.

      (наименование, почтовый адрес места содержания под стражей)

  Медицинское освидетельствование проведено на основании направления ____

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(сведения о лице (органе) либо начальнике места содержания под стражей,

                         выдавшем направление)

  Сведения о ранее проведенных медицинских освидетельствованиях:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

  Результаты медицинского освидетельствования: __________________________

___________________________________________________________________________

              (краткий анамнез, результаты обследований)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

  Врачебной  комиссией  по  результатам  медицинского освидетельствования

установлено <*>:

  наличие   (отсутствие)  заболевания,  включенного  в  перечень  тяжелых

заболеваний,   препятствующих  содержанию  под  стражей  подозреваемых  или

обвиняемых в совершении преступлений

  необходимость дополнительного обследования

___________________________________________________________________________

     (указываются наименование тяжелого заболевания в соответствии

___________________________________________________________________________

   с указанным перечнем или необходимые дополнительные обследования

__________________________________________________________________________.

                         и срок их проведения)

Председатель комиссии _____________  ______________________________________

                      (подпись)                  (ф.и.о.)

Члены комиссии:

______________   _______________________________

(подпись)                (ф.и.о.)

______________   _______________________________

(подпись)                (ф.и.о.)

       Место печати

--------------------------------

<*> Ненужное зачеркнуть.