Листок-вкладыш в амбулаторную карту. Осмотр психоневролога
Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835
(наименование лечебного учреждения)
(наименование объекта)
Листок-вкладыш в амбулаторную карту
ОСМОТР ПСИХОНЕВРОЛОГА
Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/
диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной
группы]
---------------------------------------------------------------------------
¦1. Единый идентификационный номер (ЕИН): ¦
¦2. Ф.И.О. ¦
---------------------------------------------------------------------------
Дата осмотра: ______________ Жалобы: нет, да.
Жалобы на проявления астенических расстройств:
повышенная физическая утомляемость; повышенная психическая утомляемость;
постоянное чувство усталости; рассеянность, ухудшение внимания;
раздражительная слабость; эмоциональная лабильность с преобладанием
пониженного настроения; "усталость, не ищущая покоя", нетерпеливость;
психическая гиперэстезия; соматическая гиперэстезия; безынициативность,
пассивность; апатия; борьба мотивов, невозможность или трудности в принятии
решения; боязливость, склонность к перепроверке собственных действий;
другие жалобы на проявления астенических расстройств:
___________________________________________________________________________
Жалобы на проявления аффективных расстройств:
пониженное настроение; повышенное настроение; идеаторная и моторная
заторможенность; идеаторная и моторная ускоренность; неопределенная
подавленность; грусть, тоска; чувство тревоги; чувство страха; чувство
горя; чувство обиды; чувство злобы, гнева; растерянность; снижение
жизненного тонуса, отсутствие радости жизни; внутренний дискомфорт;
раздраженное недовольство; суицидальные мысли; депрессивный ментизм;
благодушие, эйфория; суточные колебания настроения; несистематическая
аффективная лабильность; аффективная насыщенность психогенно обусловленных
переживаний; депрессивные эквиваленты; экзальтированность; аффективное
сужение сознания, интеллектуальных способностей, объема мышления;
аффективная трезвость, интеллектуальная переработка; аффективная
диссоциация: несоответствие содержания мышления аффективному фону;
недостаточная целенаправленность, непоследовательность действий; снижение
точности умственных операций; слабая распределяемость и инертность
внимания; импульсивность поведения; вялость, истощаемость аффекта;
стереотипность эмоционального оформления; другие жалобы на проявления
аффективных расстройств: __________________________________________________
Жалобы на проявления обсессивных расстройств:
Навязчивое мудрствование; навязчивые припоминания, запоминания; навязчивый
счет; навязчивые воспоминания, представления; навязчивые влечения;
навязчивые сомнения; навязчивые хульные мысли; навязчивые действия;
ритуалы; фобии: дисморфофобия; страх пространства и перемещения;
нозофобии ______________________________;
фобофобии; прочие фобии ______________________________________;
ощущение чуждости навязчивостей и фобий; другие жалобы на проявления
обсессивных расстройств: __________________________________________________
Жалобы на проявления истерических расстройств:
Демонстративность жалоб, стремление вызвать сочувствие; патетичность,
претенциозность мимики и речи; декларирование особой тяжести болезненных
проявлений, драматизация ситуации; зависимость выраженности болезненных
нарушений от ситуации; рентные установки, условная желательность страдания;
истерические гиперкинезы, припадки; истерические параличи, парезы,
контрактуры; истерический "клубок"; истерический тремор; похолодание и
онемение конечностей; астазия-абазия; истерический блефароспазм, афония,
мутизм; истерические слепота, глухота, потеря обоняния и вкуса;
истерические расстройства чувствительности; пуэрилизм; истерическое
помрачение сознания; истерический ступор; другие жалобы истерического
характера: ________________________________________________________________
Жалобы на проявления ипохондрических расстройств:
фиксированность на вопросах собственного здоровья; интерпретация имеющихся
или вымышленных болезненных нарушений; преувеличение тяжести своего
состояния, мрачность прогноза; стремление к получению медицинской помощи;
тенденция к самолечению; создание системы мероприятий, направленных на
борьбу с предполагаемым заболеванием (ипохондрия болезни); создание системы
мероприятий, направленных на предотвращение возможного заболевания
(ипохондрия здоровья); перенос на себя болезненных признаков, имеющихся у
окружающих (ипохондрический транзитивизм); парастезия; сенестоалгия
алгического характера; эссенциальные сенестопатии; расстройства общего
чувства тела (коэнестезии); расстройства "схемы тела"; сомато-психическая
деперсонализация; другие жалобы на проявления ипохондрических расстройств:
___________________________________________________________________________
Другие жалобы:
на наличие обманов восприятия (иллюзии, псевдогаллюцинации, галлюцинации:
слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные, соматические); на
расстройства памяти (снижение кратковременной памяти, снижение
долговременной памяти, парамнезии: ___________________________); на наличие
судорожных эпизодов или их эквивалентов: __________________________________
прочие жалобы: ____________________________________________________________
Вегетативные и психосоматические расстройства:
Расстройства сна: расстройства засыпания; расстройства глубины и
длительности ночного сна; расстройства пробуждения; расстройства ритма сна;
патологическая сонливость (сонливость днем, бессонница ночью); другое:
___________________________________________________________________________
Вегетативные нарушения: лабильность пульса и АД; ортостатические явления;
головокружения; головные боли _____________________________________________
кардиалгии, дисритмии; ларингоспазм, нарушения ритма дыхания;
диспептические расстройства _______________________________________________
аппетит (нормальный, повышен, понижен); дизурические расстройства;
повышенная жажда; вазомоторная лабильность; общий и дистальный гипергидроз;
снижение либидо; снижение потенции.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Субъективный анамнез (время появления и динамика болезненных проявлений со
слов пациента): ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Объективный анамнез:
Биологические и социальные факторы формирования личности
Отягощенная наследственность психическими заболеваниями: нет, да __________
___________________________________________________________________________
Алкоголизм родителей: нет, да _____________________________________________
Самоубийство у родственников: нет, да _____________________________________
Отставание в психомоторном развитии: нет, да ______________________________
Перенесенные черепно-мозговые травмы, нейроинфекции в детстве: нет, да ____
___________________________________________________________________________
Невропатия в детстве (энурез, заикание, тики и т.д.): нет, да _____________
Частые простудные, тяжелые соматические, инфекционные заболевания: нет, да
___________________________________________________________________________
Воспитание в неполных, "деформированных" семьях: нет, да __________________
Искаженный тип воспитания: нет, да ________________________________________
Примечание: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Особенности поведения в детско-подростковом возрасте
Низкая успеваемость в учебе: нет, да ______________________________________
Ранняя алкоголизация, эпизодическое употребление психоактивных средств:
нет, да ___________________________________________________________________
Уходы из дома, бродяжничество: нет, да ____________________________________
Конфликтные отношения в микросоциальной среде (школа, компания
сверстников): нет, да _____________________________________________________
Демонстративный паттерн поведения: нет, да ________________________________
Пассивный паттерн поведения: нет, да ______________________________________
Агрессивный паттерн поведения: нет, да ____________________________________
Аутоагрессивные действия: нет, да _________________________________________
Делинквентное поведение: нет, да __________________________________________
Примечание: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Семейный анамнез:
Родители живут (жили) вместе: да, нет. Семейное положение: женат (замужем),
разведен (разведена), холост (не замужем). Взаимоотношения в семье в
настоящее время: спокойные, доброжелательные; спокойные;
холодно-формальные; конфликты эпизодические; конфликты систематические;
конфликты, нарушающие единство семьи.
Примечание: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наркологический анамнез:
Употребление алкоголя: отрицает; эпизодическое; систематическое; привычное
пьянство.
Средняя частота алкоголизации в неделю в течение последнего года: _________
Употребление наркотиков: отрицает; однократно; изредка; часто; постоянно.
Начало наркотизации: ____________ Вид наркотика: пантопон; омнопон; морфин;
героин; кодеин; промедол; барбитураты; конопля; кокаин; стимуляторы ЦНС
(первитин, кофеин, фенамин); транквилизаторы; полинаркомания: _____________
Служебный анамнез:
Характер работы: разнообразный, однообразный. Возможность служебного роста:
да, нет ___________________________________________________________________
Хорошие взаимоотношения с непосредственным начальником: да, нет. Хорошие
взаимоотношения в коллективе: да, нет. Напряженный характер работы: да,
нет. Физические перегрузки: да, нет. Недостаточная двигательная активность:
да, нет. Психоэмоциональные нагрузки: да, нет _____________________________
Особенности психической травматизации:
Длительность воздействия ведущего психогенного фактора: несколько часов,
несколько дней, несколько месяцев, несколько лет. Проявление психической
травмы по моменту возникновения: внезапная, постепенно формирующаяся.
Проявление психической травмы по количеству факторов психической
травматизации: единичные (изолированная), множественные (комплексная).
Кем направлен на консультацию _____________________________________________
Катамнез: (перенесенные психические заболевания по данным медицинской
документации): ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС
Соматический статус; без особенностей; изменен (краткая характеристика
выявленных патологических изменений): _____________________________________
___________________________________________________________________________
Психический статус:
Контакты: доступен; недоступен. Состояние сознания: ясное; помраченное.
Количественные расстройства сознания: сомноленция, оглушение, сопор, кома.
Качественные расстройства сознания: делириозное состояние, онейроидное
состояние, аментивное состояние, сумеречное состояние _____________________
Поза: _____________________________________________________________________
Мимика: адекватная теме разговора; выражает тревогу, депрессию, апатию,
гнев, восторг; маскообразное лицо.
Поведение: (одежда, ухоженность, опрятность) ______________________________
___________________________________________________________________________
Манера изложения: последовательное, беспорядочное, с театральной
аффектацией _______________________________________________________________
Аффект: адекватен теме разговора; чрезмерно лабилен, притуплен; подавлен,
раздражение, гнев, враждебность, подозрительность, тревога, страх,
восторженность, эйфория ___________________________________________________
Язык и речь: не расстроены; дизартрия; афазия. Разговорчивость:
разговорчив, молчалив, высказывается спонтанно; только в ответ на прямые
вопросы ___________________________________________________________________
Быстрота речи: быстрая; замедленная. Громкость речи: громкая; тихая.
Произношение слов: произносит слова внятно и отчетливо; речь носит гнусавый
оттенок. Плавность речи: плавная; невозможность начать речь, прерывание
речевого потока и нарушение его ритмики; амнестическая афазия; парафазии
___________________________________________________________________________
Память: не нарушена; снижение кратковременной памяти; снижение
долговременной памяти; парамнезии _________________________________________
Восприятие: не нарушено; иллюзии; галлюцинации (слуховые, зрительные,
обонятельные, вкусовые, тактильные, соматические) _________________________
Суждение: не нарушено; нарушено ___________________________________________
Воля: не нарушена; гипербулия; гипобулия; абулия __________________________
Мышление: не нарушено; обстоятельность мышления; разорванность мышления;
отвлекаемость мышления (скачка идей), наличие неологизмов, бессвязность
мышления (инкогерентность мышления); внезапная остановка речи;
конфабуляции; персеверации; эхолалия; акатафазия; _________________________
Содержательная сторона мышления: не нарушена; компульсивные побуждения;
навязчивые состояния (навязчивый счет, навязчивые воспоминания, навязчивое
мудрствование, навязчивые сомнения, навязчивые страхи, др. ______________);
тревожные состояния, фобии; дереализация; деперсонализация; сверхценные
идеи (________________________); навязчивые идеи (_______________________);
бредовые идеи (преследования, величия, ревности, отношения, воздействия,
соматический бред наличия заболевания, расстройства или физического
дефекта; систематизированный бред)
___________________________________________________________________________
Интеллект: не нарушен; снижен _____________________________________________
Оценка пациентом тяжести своего состояния и жизненных перспектив, связанных
с заболеванием: критическая; некритическая ________________________________
Наличие рентных установок (условная желательность заболевания): да, нет ___
Ведущий психопатологический синдром: астенический, обсессивный, фобический,
ипохондрический, истерический, маниакальный, депрессивный, синдром
психического автоматизма Кандинского-Клерамбо, кататонический,
амнестический (Корсаковский) синдром, синдром слабоумия, судорожные
синдромы, синдромы расстройства сознания, синдромы дереализации и
деперсонализации, параноидный синдром, галлюцинаторный синдром
___________________________________________________________________________
Дополнительные данные: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет);
поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Профессиональное заболевание:
Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание,
отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой
трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да,
нет).
Назначения: ________________________ Обследования: ______________________
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________
Источник - Приказ ФМБА РФ от 17.11.2010 № 835