Листок-вкладыш в амбулаторную карту. Осмотр уролога
Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835
(наименование лечебного учреждения)
(наименование объекта)
Листок-вкладыш в амбулаторную карту
ОСМОТР УРОЛОГА
Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/
диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной
группы]
---------------------------------------------------------------------------
¦1. Единый идентификационный номер (ЕИН): ¦
¦2. Ф.И.О. ¦
---------------------------------------------------------------------------
Дата _______________
Жалобы: ___________________________________________________________________
Анамнез ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Объективные данные:
Язык: "географический", влажный, обложен, обложен белым налетом, обложен
желтым налетом, обложен коричневым налетом, обложен серым налетом, сухой,
чистый
Живот: асимметричный, вздут, мягкий, не вздут, равномерно участвует в
дыхании, симметричный
Почки: пальпируются, не пальпируются. Симптом поколачивания: отриц., полож.
____________________________________
Мочевой пузырь: не пальпируется, увеличен на _____ см, болезненный,
безболезненный ____________________________________________________________
Наружные половые органы: норма, отклонения ________________________________
Простата: норма, патология ________________________________________________
Выделения: гнойные, слизистые, кровянистые, другие, нет ___________________
Мочеиспускание: безболезненное, болезненное, затрудненное, не нарушено,
нормальное, ночные позывы, уреженное, учащенное, энурез
Половая функция: ослабление эрекции, быстрое семяизвержение, притупление
оргазма, болезненность оргазма, снижение полового влечения, другое ________
Боли или дискомфорт в проекции половых органов: внизу живота, промежности,
яичниках, половом члене, крестце, паховых областях, зуд или жжение в
уретре, другое ____________________________________________________________
Нарушение плодовитости: мужское бесплодие _________________________________
Анализ мочи: норма, патология _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Анализ крови: норма, патология ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Инструментальное обследование: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет);
поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Профессиональное заболевание:
Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание,
отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой
трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да,
нет).
Выявлен впервые в жизни: да, нет; Заболевание: острое (да, нет),
хроническое (да, нет), профессиональное (да, подозрение на профзаболевание,
отмена).
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________
Назначения: _______________________________________________________________
Обследования: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________
Источник - Приказ ФМБА РФ от 17.11.2010 № 835