Листок-вкладыш в амбулаторную карту. Осмотр терапевта
Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835
(наименование лечебного учреждения)
(наименование объекта)
Листок-вкладыш в амбулаторную карту
ОСМОТР ТЕРАПЕВТА
Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/
диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной
группы]
---------------------------------------------------------------------------
¦1. Единый идентификационный номер (ЕИН): ¦
¦2. Ф.И.О. ¦
---------------------------------------------------------------------------
Дата ___________ Жалобы: нет, головокружение, головные боли, боль в сердце,
перемежающаяся хромота, мурашки, жжение, зябкость, онемение рук и ног,
судороги в конечностях, боли в ногах, жажда, сухость во рту, слабость,
прибавка в весе, похудание, снижение остроты зрения
Анамнез: __________________________________________________________________
Кожные покровы: Цвет - бледно-розовый, бледный, бронзовый, восковидный,
желтушный, зеленоватый, землисто-серый, кофе с молоком, лимонно-желтый,
обычный, оранжевый, синюшный, смуглый, телесный, шафрановый; Влажность -
липкая, нормальная, обычная, повышенная, пониженная, сухая, умеренная,
усиленная потливость; Высыпания - в воротниковой зоне, на ногах, по всему
телу, в области паха, в промежности, единичные, на голове, на груди, на
животе, на лице, на руках, на спине, нет.
Лимфатические узлы: не увеличены, увеличены, значительно увеличены;
Локализация - подчелюстные, надключичные, подмышечные, паховые, слева,
справа, с обеих сторон; Состояние - подвижные, неподвижные, безболезненные,
болезненные, образуют конгломерат. _______________
Суставы: не изменены, безболезненные, болезненные, дефигурированные,
изменены, контрактура, локтевой сустав слева, локтевой сустав справа,
лучезапястный сустав слева, лучезапястный сустав справа, межфаланговые
дистальные слева, межфаланговые дистальные справа, межфаланговые
проксимальные слева, межфаланговые проксимальные справа, отечные, плечевой
сустав слева, плечевой сустав справа, пястнофаланговый слева,
пястнофаланговый справа.
Зев: чистый, гиперемированный. Миндалины: без налетов, левая, не увеличены,
обычные, правая, рыхлые, с налетами, увеличены, уменьшены.
Число дыханий: ___ в мин.; В легких: Дыхание - симметричное, асимметричное,
ослаблено слева, ослаблено справа; Перкуторно - границы не изменены, ясный
легочный звук, границы расширены, притупление легочного звука, коробочный
звук, тимпанит; Аускультативно - везикулярное дыхание, бронхиальное
дыхание, жесткое дыхание, ослабленное; Хрипы - многочисленные, сухие,
свистящие, жужжащие, влажные, звонкие; Локализация - в верхних отделах, в
средних отделах, в нижних отделах, парастернально, под лопаткой, между
лопатками.
Тоны сердца: акцент II тона на аорте, акцент II тона на легочной артерии,
аритмичные, отчетливые, приглушены, раздвоение тонов, ритмичные, тон
открытия митрального клапана, усилены, чистые, ясные; Шум: диастолический,
систолический, шум трения перикарда.
АД сидя систолическое: _____________, АД лежа систолическое: _____________,
АД сидя диастолическое: ____________, АД лежа диастолическое: ____________.
Пульс: ______ уд. в мин.; ритмичный, аритмичный, слабый, нитевидный,
имеется дефицит пульса.
Язык: "географический", влажный, обложен, обложен белым налетом, обложен
желтым налетом, обложен коричневым налетом, обложен серым налетом, сухой,
чистый. Живот: асимметричный, вздут, мягкий, не вздут, равномерно участвует
в дыхании, симметричный; При пальпации - безболезненный, болезненный;
Локализация в подложечной области, в эпигастрии, в правом подреберье, в
левом подреберье, вокруг пупка, в правой подвздошной области, в левой
подвздошной области, в надлобковой области, по ходу толстой кишки, по всему
животу, в левой паховой области, в правой паховой области.
Мышечная защита: __________________________________________________________
Печень: безболезненная при пальпации, болезненная при пальпации, бугристая,
в пределах нормы, мягкая, не пальпируется, не увеличена, плотная, по краю
реберной дуги, увеличена, увеличена диффузно, увеличена узловато,
уменьшена, эластичная; выступает из подреберья на _____ см; Край -
болезненный, бугристый, закруглен, заострен, ровный, уплотненный,
эластичный.
Стул: запор атонический, запор спастический, кашицеобразный, неустойчивый,
нормальный.
Мочеиспускание: безболезненное, болезненное, затрудненное, не нарушено,
нормальное, ночные позывы, уреженное, учащенное, энурез. Отеки: анасарка,
асцит, выраженные, выраженные отеки век, выраженные отеки лица, выраженные
отеки нижних конечностей, выраженные отеки нижних поясницы,
генерализованные, гидроперикард, гидроторакс, нет, отеки голеней, отеки
лица, отеки рук, пастозность век, пастозность лица, пастозность нижних
конечностей, пастозность поясницы, пастозность тканей голеней, под глазами,
слабо выраженные.
Дополнительные данные: ____________________________________________________
Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ________________________________________ МКБ-10 _________________
Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет);
поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): _____________________ МКБ-10 _________________
Сопутствующий (острый): __________________________ МКБ-10 _________________
Осложнение основного заб. (хроническое): _________ МКБ-10 _________________
Осложнение основного заб. (острое): ______________ МКБ-10 _________________
Профессиональное заболевание:
Диагноз: _________________________________________ МКБ-10 _________________
Сопутствующий (хронический): _____________________ МКБ-10 _________________
Сопутствующий (острый): __________________________ МКБ-10 _________________
Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание,
отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой
трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да,
нет).
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________
Назначения: ________________________ Обследования: ______________________
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________
Источник - Приказ ФМБА РФ от 17.11.2010 № 835