Листок-вкладыш в амбулаторную карту. Осмотр психофизиолога
Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835
(наименование лечебного учреждения)
(наименование объекта)
Листок-вкладыш в амбулаторную карту
ОСМОТР ПСИХОФИЗИОЛОГА
Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/
диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной
группы]
---------------------------------------------------------------------------
¦1. Единый идентификационный номер (ЕИН): ¦
¦2. Ф.И.О. ¦
---------------------------------------------------------------------------
Дата: ___________________
Жалобы: _________________
Ситуативная тревожность: __________________
Личностная тревожность: ___________________
Самочувствие: __________________
Активность: ____________________
Настроение: ____________________
Вегетативный коэффициент: _________________
Эмоциональный стресс: _____________________
Психическая утомляемость: _________________
Психическая напряженность: ________________
Тревога: _________________
Количество точных реакций: ________________
Количество запаздывающих реакций - количество пропущенных реакций: ________
Среднее время реакции: ____________________
Уровень функциональных возможностей: ___________________
Функциональное состояние системы: ______________________
Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет);
поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Профессиональное заболевание:
Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание,
отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой
трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да,
нет).
Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач ________________________
Источник - Приказ ФМБА РФ от 17.11.2010 № 835