Листок-вкладыш в амбулаторную карту. Осмотр офтальмолога (детский)
Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835
(наименование лечебного учреждения)
(наименование объекта)
Листок-вкладыш в амбулаторную карту
ОСМОТР ОФТАЛЬМОЛОГА (детский)
Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей]
---------------------------------------------------------------------------
¦1. Единый идентификационный номер (ЕИН): ¦
¦2. Ф.И.О. ¦
---------------------------------------------------------------------------
Дата: ________________ Жалобы: нет, головокружение, головные боли, снижение
остроты зрения, слезотечение, жжение, резь в глазах (правом, левом), боль в
глазах (правом, левом), светобоязнь ______________________________________.
Анамнез: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Острота зрения: без коррекции: D _______ S _______
с коррекцией: D _______ S _______
Орбита, положение глаз, двигательный аппарат: норма, не норма (D, S) ______
Наличие косоглазия (по Гиршбергу): сходящееся, расходящееся,
альтернирующее, постоянное, содружественное, монолатеральное (вертикальный
компонент);
Передний отдел глаз: Веки: - норма (D, S), утолщены (D, S), покрыты
чешуйками (D, S), корочками (D, S); Слизистая глаз: гиперемирована (D, S),
отечная (D, S), рыхлая (D, S);
Роговица: норма (D, S), прозрачная (D, S), помутнение (D, S), светобоязнь
(D, S), слезостояние (D, S) ___________________________
Отделяемое - нет (D, S), немного (D, S), слизистое (D, S), серозное (D, S),
гнойное (D, S), пенистое (D, S), смешанное (D, S);
Зуд: нет, есть;
Зрачок: норма (D, S), OD = OS, OD >< OS ____________;
Реакция зрачков на свет: живая, вялая, отсутствует;
Передняя камера: норма (D, S), изменена (D, S), глубокая (D, S), мелкая (D,
S), неравномерная (D, S); Глубокие среды: прозрачный (D, S), под флером (D,
S).
Глазное дно: Зрительный нерв (D, S) _______, цвет _______, контуры _______,
отложение пигмента, наличие миопического конуса, стафиломы; сосуды
сетчатки: калибр изменен (D, S), нет (D, S) _____________________
Сетчатка: равномерно окрашена (D, S), перераспределение пигмента (D, S),
наличие очаговых изменений (D, S) _________________________________________
___________________________________________________________________________
Проводимые манипуляции ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные данные: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет);
поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________
Назначения: ________________________ Обследования: ______________________
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач ____________________
Источник - Приказ ФМБА РФ от 17.11.2010 № 835