Листок-вкладыш в амбулаторную карту. Осмотр хирурга
Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835
(наименование лечебного учреждения)
(наименование объекта)
Листок-вкладыш в амбулаторную карту
ОСМОТР ХИРУРГА
Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/
диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной
группы]
---------------------------------------------------------------------------
¦1. Единый идентификационный номер (ЕИН): ¦
¦2. Ф.И.О. ¦
---------------------------------------------------------------------------
Дата: _______________ Жалобы: нет, ________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнез: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Кожные покровы: Цвет - бледно-розовый, бледный, бронзовый, восковидный,
желтушный, зеленоватый, землисто-серый, кофе с молоком, лимонно-желтый,
обычный, оранжевый, синюшный, смуглый, телесный, шафрановый; Влажность -
липкая, нормальная, обычная, повышенная, пониженная, сухая, умеренная,
усиленная потливость; Высыпания - нет, единичные, по всему телу, в
воротниковой зоне, на груди, на спине, на голове, на лице, на животе, в
области паха, в промежности, на руках, на ногах ___________________________
Лимфатические узлы: не увеличены, увеличены, значительно увеличены;
Локализация - подчелюстные, надключичные, подмышечные, паховые, слева,
справа, с обеих сторон; Состояние - подвижные, неподвижные, безболезненные,
болезненные, образуют конгломерат, другое
___________________________________________________________________________
Верхние конечности: в норме, __________________ Нижние конечности: в норме;
Цвет - ______________; Перемежающаяся хромота - нет, есть; Температура
кожных покровов: ________ Пульсация: ________ Сосудистая система: ________;
Язык: чистый, влажный, сухой, обложен (белым налетом, желтым налетом,
коричневым налетом, серым налетом), "географический"; Живот: асимметричный,
безболезненный при глубокой пальпации, болезненный при пальпации, вздут,
мягкий, не вздут, равномерно участвует в дыхании, симметричный; При
пальпации - безболезненный, болезненный; Локализация в левой паховой
области, в левой подвздошной области, в левом подреберье, в надлобковой
области, в подложечной области, в правой паховой области, в правой
подвздошной области, в правом подреберье, в эпигастрии, вокруг пупка, по
всему животу, по ходу толстой кишки.
Молочные железы: выделения из соска - нет, есть (цвет ______); Пальпаторно:
уплотнение - нет, есть (характер ________________________________________).
Мышечная защита: __________________________________________________________
Печень: безболезненная при пальпации, болезненная при пальпации, бугристая,
в пределах нормы, мягкая, не пальпируется, не увеличена, плотная, по краю
реберной дуги, увеличена, увеличена диффузно, увеличена узловато,
уменьшена, эластичная, выступает из подреберья на ______ см; Край -
закруглен, заострен, уплотненный, болезненный, бугристый, ровный,
эластичный.
Стул: нормальный, неустойчивый, запор спастический, запор атонический,
кашицеобразный.
Прямая кишка: Выделения - нет, есть ___________; Геморроидальные узлы: нет,
есть _________; Инфильтрация __________; Пальцевое обследование __________;
Пальпация области копчика ________________________________________________;
Проводимые манипуляции ___________________________________________________;
Дополнительные данные: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет);
поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Профессиональное заболевание:
Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание,
отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой
трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да,
нет).
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________
Назначения: ________________________ Обследования: ______________________
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________
Источник - Приказ ФМБА РФ от 17.11.2010 № 835