Листок-вкладыш в амбулаторную карту. Осмотр педиатра
Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835
(наименование лечебного учреждения)
(наименование объекта)
Листок-вкладыш в амбулаторную карту
ОСМОТР ПЕДИАТРА
Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей]
---------------------------------------------------------------------------
¦1. Единый идентификационный номер (ЕИН): ¦
¦2. Ф.И.О. ¦
---------------------------------------------------------------------------
Дата ___________ Жалобы: нет, боли в животе, боли в ногах, боли в суставах,
боль в сердце, головные боли, головокружение, жажда, жжение, зябкость,
мурашки, обмороки, онемение рук и ног, перемежающаяся хромота, похудание,
прибавка в весе, слабость, снижение остроты зрения, судороги в конечностях,
сухость во рту
___________________________________________________________________________
Анамнез: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне
тяжелое.
Положение тела ребенка: активное, пассивное, вынужденное.
Телосложение: нормальное, астеничное, гинерстеничное, с преобладанием
верхней половины туловища.
Состояние питания: удовлетворительное, пониженное, повышенное.
КОЖА, ПОДКОЖНЫЙ СЛОЙ (ПЖС) И ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА (ПК):
Цвет: бледно-розовый, бледный, бронзовый, восковидный, желтушный,
зеленоватый, землисто-серый, кофе с молоком, лимонно-желтый, обычный,
оранжевый, синюшный, смуглый, телесный, шафрановый _______________________;
Температура кожи: нормальная, повышенная, пониженная;
Сыпь: нет, __________________________________________
Слизистые оболочки: дужек зева (чистые, розовые, бледные,
гиперемированные), задней стенки глотки (чистые, розовые, бледные,
гиперемированные), полости рта (чистые, розовые, бледные,
гиперемированные);
Толщина ПЖС: нормальная, избыточная, недостаточная _______________________,
___________________________________________________________________________
МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА:
Объем активных движений: сохранен нормальный, снижен _____________________;
Тонус: гипотония (тотальная, региональная, __________________), гипертонус,
ригидность, контрактуры ______________;
___________________________________________________________________________
КОСТНАЯ СИСТЕМА:
Форма головы: округлая, квадратная, "олимпийский" лоб, ягодицеобразные
черты, седловидная деформация головы, башенная, уплощение и скошенность
затылка _________________________________
Деформация грудной клетки и шеи: нет, есть - воронкообразная гр. кл. 1 ст. ,
воронкообразная гр. кл. 2 ст. , воронкообразная гр. кл. 3 ст. , плоская,
килевидная ________________________________________________________________
Нарушение осанки: нет, есть. Искривление позвоночника: нет, есть - кифоз,
лордоз, сколиоз, отдел _______, ст. ______
Стопы: нормальные, плоско-вальгусная деформация, варусная деформация;
Деформация стоп и нижних конечностей: нет, врожденная косолапость,
врожденное плоскостопие, поперечно-распластанная стопа и отклонение 1-го
пальца; Суставы: не изменены, изменены
___________________________________________________________________________
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
Носовое дыхание: свободное, затруднено из-за (серозного отделяемого,
слизистого отделяемого, слизисто-гнойного отделяемого _______); ЧД: ______;
При перкуссии: легочный звук над обоими легкими, слева (над поверхностью
легкого, над проекцией верхней доли, над проекцией нижней доли) -
коробочный звук, укорочение, тимпанит, укороченный тимпанит; справа (над
поверхностью легкого, над проекцией верхней доли, над проекцией нижней
доли) - коробочный звук, укорочение, тимпанит, укороченный тимпанит;
При аускультации дыхание: над обоими легкими, справа (над проекцией верхней
доли, над проекцией средней доли, над проекцией нижней доли) -
везикулярное, пуэрильное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное,
амфорическое, слева (над проекцией верхней доли, над проекцией нижней доли)
- везикулярное, пуэрильное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное,
амфорическое;
Хрипы: нет, рассеянные над поверхностью обоих легких - сухие (дискантовые,
высокие, низкие, свистящие, музыкальные), влажные (мелкопузырчатые,
среднепузырчатые, крупнопузырчатые), справа (над проекцией верхней доли,
над проекцией средней доли, над проекцией нижней доли) - сухие
(дискантовые, высокие, низкие, свистящие, музыкальные), влажные
(мелкопузырчатые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые), слева (над проекцией
верхней доли, над проекцией средней доли, над проекцией нижней доли) -
сухие (дискантовые, высокие, низкие, свистящие, музыкальные), влажные
(мелкопузырчатые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые);
Крепитация: над поверхностью обоих легких - crepitacio indux, crepitacio
redux; справа (над проекцией верхней доли, над проекцией средней доли, над
проекцией нижней доли) - crepitacio indux, crepitacio redux; слева (над
проекцией верхней доли, над проекцией средней доли, над проекцией нижней
доли) - crepitacio indux, crepitacio redux.
___________________________________________________________________________
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
Частота пульса: _______ уд. в мин.; АД _____________ мм рт. ст. ;
При аускультации тоны сердца: приглушенные, звучные, ритмичные, ослабление
1-го тона над верхушкой, усиление 1-го тона над верхушкой (хлопающий),
акцент 2-го тона ___________, ритм галопа;
Шумы сердца: не выслушиваются, выслушиваются над верхушкой, основанием, во
2-м межреберье слева, во 2-м межреберье справа, в точке Боткина __________,
относительно систолы (систолический, диастолический,
систоло-диастолический, пресистолический), по интенсивности (мягкий,
нежный, льющийся, интенсивный, музыкальный, очень громкий, с дрожаньем),
изменяется при перемене положения (уменьшается в ортоположении) __________,
иррадиирует (на основание сердца, на сосуды, на спину ___________________);
___________________________________________________________________________
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Сознание: ясное, заторможенность, оглушенность, ступор, кома, психомоторное
возбуждение;
Менингеальные симптомы: нет, есть - умеренные (светобоязнь, гиперстезия),
выраженные (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского,
Лесажа, Фанкони, напряжение брюшных мышц);
___________________________________________________________________________
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Аппетит: не изменен, снижен, анорексия, повышен (булимия ________________),
избирательный, извращенный;
Миндалины: не увеличены, увеличены ______ степени, без налетов, с налетами;
цвет налета - белый, серый, желтый, грязный, бурый; локализация налета - в
пределах лакун, на всей поверхности миндалин, распространяется за пределы
миндалин; степень прикрепления - легко снимаются, снимаются с трудом, ____;
Язык: чистый, влажный, сухой, обложен налетом - белым, серым, желтым,
бурым;
Живот: не вздут, вздут, симметричный, асимметричный, безболезненный при
глубокой пальпации, болезненный при пальпации; Локализация - в
эпигастральной области, в пилородуоденальной области, в правом подреберье,
в левом подреберье, в илеоцекальной области, по ходу толстой кишки, ______;
Грыжевые выпячивания: нет, есть; локализация - в паховой области слева, в
паховой области справа, в пупочной области, по белой линии живота,
___________________________________________________________________________
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: не нарушено, болезненное, учащенное, уреженное, энурез;
Пальпация мочевого пузыря: безболезненная, болезненная, выявляется камень,
определяется новообразование;
Перкуссия поясничной области по обе стороны позвоночника: безболезненная,
болезненная (справа, слева, с обеих сторон);
Половая система сформирована по: женскому типу, мужскому типу;
Гипоспадия: нет, есть; Варикоцеле: нет, есть; Фимоз: нет, есть.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:
Физическое развитие: нормальное, отстает, опережает;
Щитовидная железа: визуально увеличена, визуально не увеличена, не
пальпируется, пальпируется (1-й, 2-й, 3-ей степени);
Половое развитие: развитие волос на лобке - Р0, Р1, Р2, Р3, Р4; развитие
волос в подмышечной области - А0, А1, А2, А3; развитие молочной железы -
Ма1, Ма2, Ма3, Ма4;
Mensis: нет, есть - регулярные, нерегулярные, болезненные, _______________;
___________________________________________________________________________
Дополнительные данные: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет);
поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________
Назначения: ________________________ Обследования: ______________________
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач ____________________
Источник - Приказ ФМБА РФ от 17.11.2010 № 835