Листок-вкладыш в амбулаторную карту. Осмотр ортопеда
Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835
(наименование лечебного учреждения)
(наименование объекта)
Листок-вкладыш в амбулаторную карту
ОСМОТР ОРТОПЕДА
Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей]
---------------------------------------------------------------------------
¦1. Единый идентификационный номер (ЕИН): ¦
¦2. Ф.И.О. ¦
---------------------------------------------------------------------------
Дата ______________ Жалобы: нет, есть, ____________________________________
__________________________________________________________________________;
Анамнез: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне
тяжелое;
Положение тела ребенка: активное, пассивное, вынужденное;
Телосложение: нормостеническое, астеническое, гиперстеничное, с
преобладанием верхнего туловища;
Состояние питания: удовлетворительное, пониженное, повышенное.
МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА
Симметричность развития: да, нет. Тонус: гипотония (региональная,
тотальная), гипертонус, ригидность, контрактуры;
Объем активных движений: сохранен нормальный, снижен; Объем пассивных
движений: сохранен нормальный, снижен.
КОСТНАЯ СИСТЕМА
Нарушение осанки: нет, есть, кифотическая, сколиотическая,
кифосколиотическая;
Искривление позвоночника: нет, есть, сколиоз (1 ст. , 2 ст. , 3 ст. , 4 ст. ),
кифоз, кифосколиоз, лордоз;
Деформация грудной клетки и шеи: нет, есть, грудная клетка -
воронкообразная (1 ст. , 2 ст. , 3 ст. ), плоская, килевидная, бочкообразная,
сердечный горб, высокое стояние лопатки, крыловидные лопатки, врожденная
мышечная кривошея, "атлетический" плечевой пояс при слаборазвитой нижней
половине, выбухание верхней трети грудины, крыловидная шея, наличие
перипневмонической борозды;
Положение конечностей: активное, пассивное, вынужденное;
Оси верхних конечностей: нормальные, справа - cubitus valgus, cubitus
varus, слева - cubitus valgus, cubitus varus;
Оси нижних конечностей: нормальные, справа - genu valgum, genu varum, слева
- genu valgum, genu varum;
Стопы: нормальные, плоско-вальгусная деформация, варусная деформация;
Деформация стоп и нижних конечностей: нет, врожденная косолапость,
врожденное плоскостопие, поперечно-распластанная стопа и отклонение 1-го
пальца;
Объем движений суставов верхних конечностей: полный, ограниченный,
неподвижность сустава;
Объем движений суставов нижних конечностей: полный, ограниченный,
неподвижность сустава.
Дополнительные данные: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет);
поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________
Назначения: ________________________ Обследования: ______________________
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач ____________________
Источник - Приказ ФМБА РФ от 17.11.2010 № 835