Листок-вкладыш в амбулаторную карту. Осмотр отоларинголога
Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835
(наименование лечебного учреждения)
(наименование объекта)
Листок-вкладыш в амбулаторную карту
ОСМОТР ОТОЛАРИНГОЛОГА
Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/
диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной
группы]
---------------------------------------------------------------------------
¦1. Единый идентификационный номер (ЕИН): ¦
¦2. Ф.И.О. ¦
---------------------------------------------------------------------------
Дата: _______________ Жалобы: нет, боли в горле, затрудненность носового
дыхания, охриплость голоса, снижение остроты слуха.
Анамнез: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Зев: чистый, гиперемированный. Миндалины: обычные, без налетов, левая, не
увеличены, обычные, правая, рыхлые, с налетами, увеличены, уменьшены.
Носовое дыхание: __________________________________________________________
Полость носа: без изменений, изменена; содержит _______________ отделяемое;
Слизистая _________ цвета, отечна, гиперемирована, атрофирована ___________
Полипы - имеются, отсутствуют; Носовые раковины ___________________________
Носовая перегородка - без изменений, искривлена, умеренно, резко, вправо,
влево.
Носоглотка: без изменений, изменена,
___________________________________________________________________________
Аденоиды: I ст. , II ст. , III ст. Другие образования: ______________________
Глотка: без изменений, изменена; Слизистая:
___________________________________________________________________________
Лимфатические узлы: не увеличены, увеличены, значительно увеличены;
Локализация - надключичные, паховые, подмышечные, подчелюстные, с обеих
сторон, слева, справа; Состояние - подвижные, неподвижные, безболезненные,
болезненные, образуют конгломерат, другое.
___________________________________________________________________________
Голосовая функция: ________________________________________________________
Гортань: без изменений, изменена __________________________________________
Уши: ___________________________, Наружное ухо: ___________________________
Слуховой проход: __________________________________________________________
Барабанная перепонка: без изменений (D, S) ________________________________
Слух: ш. р. D _____ м, ш. р. S _____ м; р. р. D _____ м, р. р. S _____ м.
Камертональное обследование: ______________________________________________
Вестибулярные функции: ____________________________________________________
Дополнительные данные: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет);
поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Профессиональное заболевание:
Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание,
отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой
трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да,
нет).
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________
Назначения: ________________________ Обследования: ______________________
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________
Источник - Приказ ФМБА РФ от 17.11.2010 № 835