Листок-вкладыш в амбулаторную карту. Осмотр офтальмолога
Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. N 835
(наименование лечебного учреждения)
(наименование объекта)
Листок-вкладыш в амбулаторную карту
ОСМОТР ОФТАЛЬМОЛОГА
Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/
диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной
группы]
---------------------------------------------------------------------------
¦1. Единый идентификационный номер (ЕИН): ¦
¦2. Ф.И.О. ¦
---------------------------------------------------------------------------
Дата: ________________ Жалобы: нет, головокружение, головные боли, снижение
остроты зрения, слезотечение, жжение, резь в глазах (правом, левом), боль в
глазах (правом, левом), светобоязнь.
Анамнез: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Острота зрения: без коррекции: D ________ S ________
с коррекцией: D ________ S ________
Орбита, положение глаз, двигательный аппарат: норма, не норма (D, S) ______
___________________________________________________________________________
Веки: норма (D, S); Ресничный край: утолщен, чешуйки, язвочки, трихиаз
(D, S);
Конъюнктива век: норма, гиперемирована (D, S); Отделяемое - нет, немного,
слизистое, гнойное, пенистое (D, S)
___________________________________________________________________________
Слезные органы: норма (D, S); Проходимость: активная, пассивная (D, S) ____
Склера: норма (D, S), конъюнктивальная, смешанная (D, S) __________________
Роговица: норма, прозрачная, помутнение, светобоязнь, слезостояние (D, S)
___________________________________________________________________________
Передняя камера: норма, мелкая, глубокая, изменена, неравномерная (D, S);
Влага: прозрачная (D, S) __________________________________________________
Радужка: норма (D, S) ______; Зрачок: норма (D, S), OD = OS, OD >< OS _____
Хрусталик: прозрачен, мутный частично, спицы, полностью (D, S) ____________
Стекловидное тело: прозрачно, муть диффузная, плавающая, грубая, тонкая
(D, S) ____________________________________________________________________
Глазное дно: Зрительный нерв (D, S) _______ сосуды (D, S) ________ сетчатка
(D, S) _______
Поле зрения: норма, изменено (см. схему) __________________________________
Внутриглазное давление ____________________________________________________
Проводимые манипуляции ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные данные: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет);
поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Профессиональное заболевание:
Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание,
отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой
трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да,
нет).
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________
Назначения: ________________________ Обследования: ______________________
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ ____________________________________
Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________
Источник - Приказ ФМБА РФ от 17.11.2010 № 835